Ragazzo di 13 anni con nevus melanocitario congenito della coscia sinistra (foto 1).

Il paziente vuole eliminare la lesione per motivi estetici. Lui e i suoi genitori chiedono se è possibile eliminare in neo evitando la lunga cicatrice che gli è stata prospettata in diversi centri.
Riferiscono che il neo è stato seguito dal pediatra e dal dermatologo dalla nascita e, oltre ad aumentare in diametro con la crescita del ragazzo, non ha mai avuto cambiamenti preoccupanti.

L’esame clinico e dermatoscopico  ha evidenziato un neo melanocitario di circa 18 mm di diametro (foto 1a).

Abbiamo spiegato al paziente ed i suoi parenti che: è impossibile conoscere lo spessore dei nei congeniti melanocitari che a volte si estende in profondità sino al grasso. Spesso le cellule neviche melanocitarie raggiungono profondità diverse fra nei distinti e addirittura nello stesso neo (in nei congeniti giganti).
E’ stato chiarito che, molto probabilmente, sarebbero stati necessari diversi interventi mediante laser ablativi per poter, a volte, solo migliorare l’aspetto del neo. E’ stato anche spiegato che la nostra esperienza clinica e chirurgica ci orientava verso un neo di probabile estensione sino al derma reticolare/derma medio.
Sono stati d’accordo con questo tipo di soluzione con lo scopo di minimizzare la cicatrice.

PROCEDURA REALIZZATA: è stata iniettata anestesia locale infiltrativa ( lidocaina al 2% con adrenalina e bicarbonato) e, dopo aver massaggiato per circa 2 minuti è stato realizzato uno shaving con lama N°20 per eliminare parte dello spessore del neo (che avremmo potuto distruggere mediante laser con un danno termico che avrebbe indotto cicatrizzazione ipertrofica e che non ci avrebbe consentito di realizzare l’esame istologico).

L’asportazione tangenziale è stata realizzata non andando in profondità oltre il derma papillare/porzione superiore del derma reticolare seguita da elettrocoagulazione puntiforme  e immediatamente dopo ablazione mediante laser a CO2 in modalità di onda continua (molto ablativo e distruttivo) seguito da laser a CO2 in modalità superpulsata. Il laser a CO2 compie il vero ruolo ablativo.
Infine la superficie trattata con CO2, e circa 3mm intorno di pelle sana è stata trattata con laser a Erbim fondamentalmente per distruggere uno spessore di tessuto nel quale risiede parte del danno termico, per radicalizzare in profondità,  per minimizzare la possibilità di cicatrici ipertrofiche e per accorciare l’eritema post-operatorio.

La ferita è stata detersa con acqua ossigenata, coperta con uno strato sottile di vaselina bianca per evitare la crosta ed  infine con cerotto di carta antiallergico color pelle.
Sono state consegnate delle istruzioni a macchina, per la gestione del post-operatorio che, sino al ritorno in clinica, consistono nel detergere le ferite una volta al giorno con acqua ossigenata, asciugare, applicare vaselina 8per evitare croste) e ricoprire con cerotto.

La foto 2a evidenza il neo congenito prima dell’intervento.

La foto 2b mostra l’aspetto della zona trattata 3 mesi dopo. Il colore scuro che si osserva è fondamentalmente eritema e iperpigmentazione post-infiammatoria dovuta alla aggressiva ablazione realizzata.

La foto 2c evidenza il risultato 8 mesi dopo l’intervento. Notare che persiste ancora un lieve eritema e iperpigmentazione post-infiammatoria.

Le foto 2a1-2b1-2c1 evidenziano l’esame alla luce di Wood.

In 2b1, 3 mesi dopo, con luce di Wood confermiamo l’assenza di neo residuo e la presenza d’iperpigmentazione post-infiammatoria.
La foto 2c1 mostra la lieve iperpigmentazione post-infiammatoria presente 8 mesi dopo l’intervento.

COMMENTI: il risultato clinico è stato ottimo. È stato possibile eliminare il neo melanocitario congenito evitando una cicatrice evidente di, almeno 5 cm di lunghezza.
Come si può osservare in 2c, ancora 8 mesi dopo l’intervento è in corso la riparazione del danno prodotto dopo l’ablazione profonda.
L’ablazione ha prodotto un danno profondo. Se la gestione post-operatoria di questo tipo d’intervento non è accuratissima, si producono sempre, con certezza, cicatrizzazione ipertrofica e/o iperpigmentazione o ipopigmentazione.
E’ fondamentale per evitare cicatrici ipertrofiche e cheloidi l’uso precoce di cortisonici fluorati potenti in crema e unguento che, se indicati in modo sbagliato, ritardano la cicatrizzazione o producono atrofia, telangectasie e iperpigmentazione.
Per minimizzare la possibilità d’iperpigmentazione bisogna gestire in modo adeguato la ferita impiegando acido retinoico e creme depigmentanti. Noi impieghiamo acido azelaico e idrochinone.

Il trattamento di un neo di queste dimensioni in questo modo è particolarmente difficile e rischioso tanto per l’ablazione stessa come per la difficile e lunga gestione post-operatoria.

È molto più semplice, veloce e sicuro (nel garantire l’asportazione) l’impiego di tecniche escissionali. In questo caso una semplice losanga o una plastica a W doppia avrebbe risolto il problema ma la cicatrice risultante non avrebbe avuto mai l’aspetto del risultato ottenuto con la tecnica di ablazione mediante combinazione di laser che abbiamo impiegato.

Pur facendo losanghe, plastiche a “W” e altre ricostruzioni possibili per una lesione simile, a mio figlio l’avrei operato come a questo paziente impiegando questa modalità “minimanente invasiva ma massimamente ablativa”.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano