Inviato da Fernando Gomez

1. Developments in the management of mycetomas
2. Emerging therapeutic regimes for the management of mycetomas
3. Utility of helical computed tomography to evaluate the invasion of actinomycetoma a report of 21 cases

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foto inviate da Fernando Daza

Elizabeth Paris.
Specializzando in Dermatología, Univ. de Carabobo, Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”.Valencia, Venezuela

Uomo di 42 anni, nato nell’Estado Trujillo e residente a Valencia (Venezuela), fototipo IV/V (Fitzpatrick), che presenta una dermatosi iniziata 7 anni fa, quando consultó il Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨ per lesioni sul terzo superiore del torace posteriore caratterizzata da noduli indurati con segni di flogosi, alcuni fluttuanti con multipli tragitti fistulosi che drenano materiale purulento e cicatrici retrattili.

Le lesioni fluttuanti sono state drenate chirurgicamente ottenendosi un materiale purulento dove non si osservarono strutture macroscopiche.

Caso presentato con consentimento informato del paziente

Antecedenti familiari: Noon rilevanti.

Antecedenti personali: Caricava e scaricava legname durante la sua permamenza nell’ Estado Trujillo, Venezuela.

PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO:
Esami paraclinici:

• Laboratorio: DLN.
• Valutazione Micologica:
  

Fig. 3: Esame diretto con KOH 20% (400x)

Fig. 4: Coltura in agar Sabouraud

• Esame diretto con KOH 10%: presenza di ¨grani¨ piccoli (60 a 100 nm) composti da filamenti di 0,5-1 nm de diámetro (Fig. 3).
• Cultivo in agar Sabouraud senza antibiotici: crescita di colonie bianco giallastre, dal giorno 6 di incubazione aerobica che posteriormente vira sull’arancione chiaro e, invecchiando si piega e diventa polverulento e bianco (Fig. 4).

Fig. 5: Tinzione di Ziehl-Neelsen, bacilli acido alcol resistenti

• Studio Batteriologico: Colorazione di Gram: bacilli Grampositivi organizzati in gruppi densi di filamenti che formano ¨Grani¨, si visualizzano anche cocchi Grampositivi isolati e a grappoli. Colorazione di Ziehl-Neelsen: bacilli acido alcol resistenti agruppati in ¨Grani¨. Coltura dopo 48 ore: crescita di Staphylococcus coagulasa positivo (Fig. 5).

Fig. 6: Biopsia (H-E 400x)

Istopatologia: Grani costituiti da filamenti molto sottili circondati da grandi accumuli di neutrofili in degenerazione, fibrosi densa e tessuto di granulazione ricco in capillari, cellule epitelioidi, macrofagi e cellule giganti polinucleate (Fig. 6).

Fig. Rx del torace: DLN

• Radiografia del torace: Normale, senza danno delle strutture ossee (Fig. 7). DIAGNOSI: La clinica, la valutazione micologia, batteriologica ed istopatológica concludono per la diagnosi di Actinomicetoma da Nocardia brasiliensis.
  Il micetoma è una dermatosi infeziosa granulomatosa che interessa dermis e ipoderma con tendeza a formare fistule e possibilità di estendersi ad altri organi e sistemi. Gli agenti etiologici potrebbero essere qualsiasi fungo filamentoso (Eumicetomi) e/o batteri aerobiche dell’ordine dei Attinomiceti (Attinomicetoma), i quali si caratterizzano per l’organizzazione in gruppi di filamenti che formano granuli non sempre visibili nel materiale suppurato spontaneamente o ottenuto con drenaggio o digitopressione. Questi microrganismi si localizzano nel suolo e nei resti vegetali.
  La tríada di noduli sottocutanei, fistole e suppurazione è altamente indicativa di questa patologia. Le caratteristiche colturali della Nocardia brasiliensis e Nocardia asteroide sono identiche, per differenziarle è necessario realizzare prove di valutazione fisiologica di idrolisi della caseina, decomposizione di tirosina e gelatina. Attualmente si può impiegare biologia mollecolare.
  Questa dermatosi predomina in uomini 4:1. L’età di apparizione oscilla fra i 16 e i 45 anni e la sua incidenza in Latinoamerica è alta (80-85%) rispetto agli a los Eumiceti. E importante risaltare che non si visualizzano grani nella suppurazione perche sono molto piccoli. Deve distingueris dall’ attinomicosi, causata por attinomiceti anaerobici, e la botriomicosi, causata da batteri non filamentosi: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Proteus ed Escherichia coli fra altri.
  L’attinomicetoma è curabile in un 90% con trattamento medico, anche con interessamento osseo, con buona risposta agli antimicrobici. La Diamino-Difenil-Sulfona (DDS) è stata impiegata per trattare micetomi da attinomiceti nel 1947 da Latapí e coll. con buoni risultati. Attualmente, il trattamento di elezione è il Trimetoprim/Sulfametoxazolo a dosi 80/400 a 160/800 mg ogni 8 o 12 ore, sino a sei mesi dopo la remissione clinica e batteriologica.In alcuni casi vengono impiegati Rifampicina, Minociclina o Streptomicina(1,2,3).
  Per casi complicati: combinazioni di Trimetoprim/Sulfametoxazol e Amikacina, realizzando controlli audiometrici e di funzionalismo renale. Questa combinazione viene impiegata in cicli di 5 settimane, sino per tre cicli, come suggerito da Welsh e col. (4,5).
  Gómez e col.(6) hanno proposto l’uso di 500 mg Amoxicillina e 125 mg de Acido Clavulanico in: casi resistenti, interessamento osseo, infezioni estese e localizzazioni che possano disseminare a organi vicini.

Trattamento realizzato dal nostro paziente: Trimetoprim/Sulfametoxazolo con dosi di 160-800 mg/VO/BID aumentate a 160-800 mg/VO/TID, con miglioramento clinico dopo tre settimane e senza lesioni attive in 3 mesi. Il trattamento è stato mantenuto per due anni per evitare recidive (Fig 8).

Fig. 8: Post-trattamento (24 mesi)

Abbiamo osservato un notevole miglioramento dopo tre settimane dall’inizio della terapaia. Tre mesi dopo il paziente non aveva più lesioni attive. Il trattamento è stato mantenuto per due anni.
No ha avuto complicanze dovuto alla terapia o alla patologia di base.

Abbiamo presentato questo caso dovuto all’infrequenza della patologia, la presentazione inusuale sul dorso in Venezuela e la sua risposta al trattamento.

References

1. Castro LGM, Jr Belda W, Salebian A, Cucé LC. Mycetoma a retrospective study of 41 cases seen in São Paulo, Brazil, from 1978 to 1989. Mycoses 1993; 36: 89-95.

2. Wortman PD. Treatment of a Nocardia brasiliensis Mycetoma with Sulfamethoxazole and Trimethoprim, Amikacin, and Amoxicillin and Clavulanate. Arch Dermatol 1993; 129 (5): 564-567.

3. Ziprowsky L, Altmann G, Dalith Fand Spitz V. Mycetoma pedis four cases treated with streptomycin. Arch. Derm 1957; 75: 855-863.

4. Welsh O, Saucedo E, Gonzales J, Ocampo J. Amikacin alone and in combination with trimethoprim – sulfamethoxazole in the treatment of actinomycotic mycetoma. J Am Acad Dermatal 1987; 17: 443- 448.

5. Welsh O, Salinas-Carmona MC, Rodríquez M A. Treatment of Eumycetoma and Actinomycetoma-Current Tropics in Medical Mycology 1995; 6: 47-71.

6. Gómez A, Saúl A, Bonifaz A, López A. Amoxicillin and Clavulanic acid in the Treatment of Actinomycetoma. Int. J Dermatol 1993; 32:218-220.

Grazie anticipate per vostri commenti e suggerimenti,
a vostra disposizione,

Fernando Gómez Daza
Lab. de Micología del Servicio de Dermatología
Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨. Valencia. Venezuela

PD: quieres leer este caso en castellano?
para la presentaciòn del caso entra en http://piel-l.org/blog/archives/139
para la respuesta entra en http://piel-l.org/blog/archives/195

Allora qual’è la tua diagnosi della foto 1…………e della foto 2?

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Diamo un affettuoso benvenuto a Fernando Gómez Daza, di Valencia, Venezuela, straordinario micologo, insuperabile comunicatore

Elizabeth Paris. Fernando Gómez Daza. Corso di Specializzazione in Dermatología, Universidad de Carabobo, Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”.Valencia, Venezuela

Paziente maschile di a.42, nato nell’Estado Trujillo e residente a Valencia (Venezuela), fototipo IV/V (Fitzpatrick), che presenta una dermatosi iniziata 7 anni fa, quando consultó il Servicio de Dermatología de la Ciudad Hospitalaria ¨Dr. Enrique Tejera¨ per dermatosi localizzata sul terzo superiore del torace posteriore caratterizzata da noduli indurati con segni di flogosi, alcuni fluttuanti con multipli tragitti fistolosi che drenano materiale purulento e cicatrici retrattili.

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