Donna di 73 anni, che è stata sottoposta 4 anni prima a ringiovanimento del volto mediante laser ablativi (CO2 seguito da Erbium), consulta perché vorrebbe migliorare le rughe d’espressione della metà superiore del volto (foto 1a).

Una volta valutate le rughe del viso in riposo e in movimento, abbiamo deciso di trattarla iniettando tossina botulinica nei punti segnalati in nero sulla foto 1b.

Osservare che abbiamo deciso di trattare le rughe situate a livello malare esterno e della porzione superiore della guancia.

Nella foto 1c abbiamo specificato il numero di unità che abbiamo iniettato.
Notare che sono state iniettate 3U.  in ogni sito tranne a livello malare esterno e della guancia superiore dove abbiamo impiegato 2 unità per sito.

La foto 1d evidenza il risultato 3 giorni dopo il trattamento.
Osservare i piccoli ematomi che si sono formati in alcuni siti d’iniezione; questi sono facili da coprire con trucco e sono assorbiti spontaneamente in 7-8 giorni.

COMMENTO: Credo che se a questa paziente non si iniettano questi siti e unità, il risultato è meno soddisfacente e meno duraturo. Trattata in questo modo, si ottiene un effetto che dura circa 4 mesi a livello frontale e perioculare e circa 3 mesi a livello della porzione superiore della guancia.

E tu, come l’avresti trattata?
Grazie anticipate per il tuo tempo e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Ragazzo di 21 anni con antecedenti di morfea localizzata sul lato destro del volto di 5 anni di evoluzione.

Da tre anni la sua sclerodermia localizzata è stabile dal punto di vista clinico e immunologico.

Consulta per cercare di migliorare l’aspetto cosmetico delle sequele.

Esame fisico: Paziente atleta, magro, fototipo IV, presenta atrofia emifacciale sinistra.

Alla palpazione la pelle è di consistenza indurita. A livello fronto-parietale sinistro si osserva un solco compatibile con il tipico Coup de Sable.

Senza segni di malattia attiva.

Laboratorio: emocromo e profilo standard: DLN.

VDRL Non reattivo e HIV Negativo.

Immunoematologici: DLN.

TAC del craneo: senza alterazioni ossee.

Abbiamo deciso di riempire il difetto impiegando grasso autologo del paziente (lipostruttura).

Dovutosi a che il paziente era molto magro e muscoloso non abbiamo potuto ottenere grasso autologo dalle cosce (a mio modo di veder le cose, il miglior sito donatore di grasso perché meno rischioso e perché il suo grasso dura più a lungo).

La foto 5 evidenza la pianificazione pre trattamento.

Abbiamo prelevato il grasso dall’addome mediante lipoaspirazione manuale con cannule da liposuzione e siringhe. Posteriormente il grasso è stato decantato, senza centrifugarlo (per conservare il maggior numero di adipociti viabili) e trasferito a siringhe di 1 ml. utili per realizzare un’iniezione comoda ed uniforme.

La foto 6 mostra il trasferimento del grasso alle siringhe da 1 ml..

La foto 7 mostra il grasso autologo nelle siringhe da 1 ml. usate per la lipostruttura.

La lipoiniezione è stata realizzata con aghi 18G. Sono stati iniettati 10 ml (non abbiamo potuto ottenere più grasso) a livello sottocutaneo seguendo la Tecnica di Coleman.

Le foto 8 e 9 mostrano il risultato appena posizionato il grasso dopo la procedura.

Un mese dopo, avendo osservato un certo grado di miglioramento ma non quella desiderata, e non essendoci più grasso autologo disponibile, abbiamo iniettato 15 ml. di  idrossiapatite di calcio per migliorare ulteriormente il risultato estetico.

Abbiamo scelto l’idrossiapatite perché è un materiale inerte, con pochissimi reports di autoimmunità  e per la durata di circa 2 anni.

Il paziente è stato valutato un mese, sei mesi ed un anno dopo osservando un miglioramento estetico notevole e grande soddisfazione da parte del paziente.

Avete esperienza in casi simili od altri con idrossiapatite?

Avete in casi simili altri fillers diversi dal grasso autologo?

Cordialmente,

Susana Misticone
Dermatologo-Dermocosmetologo
Caracas

Fig 1

Paziente di 64 anni, portatore da molto tempo di neoplasia in continuo accrescimento.

E’ l’unica immagine di sé che la paziente ha conservato, dimenticata in un cassetto. Tutte le altre le ha buttate via.
Nei dieci anni successivi, è andata in contro ad episodi depressivi gravi, ha assunto terapie farmacologiche neurotrope, e ha perso peso in modo significativo.

Fig 2

La figura 2 ritrae il suo volto esattamente dieci anni dopo la fotografia precedente.

Il grado di invecchiamento appare in verità assai maggiore dei dieci anni effettivi. Analizzando l’immagine, è facile osservare come il problema rilevante non sia né il rilasciamento gravitazionale delle parti molli, né la qualità della cute.

Fig 3

Fig 4

Il vero problema è il riassorbimento del tessuto sottocutaneo, evidenziato anche dalle immagini di ¾ (figure 3 e 4).

Quando la paziente era venuta in studio per “ringiovanire” aveva chiesto un lifting facciale. Non ero stato d’accordo con questa richiesta, prima di tutto perché in quel momento non pensavo avesse le energie necessarie per il tempo di convalescenza estetica relativamente lungo che una ritidectomia richiede. Ma soprattutto, non vedevo l’indicazione a questo tipo di intervento.
Per migliorare il suo aspetto in modo significativo, occorreva “volumizzare”, ma di grasso addosso ne aveva ben poco. Le proposi quindi un acido ialuronico di elevata densità e lungo tempo di permanenza.

Fig 5

L’applicazione avvenne in circa 45 minuti, iniettai 5 cc per lato. Il trauma è molto modesto, la figura 5 illustra la paziente subito dopo la seduta: si osservi quanto poco edema sia presente.

Fig 6

Fig 7

Fig 8

Il risultato finale si apprezza 7-10 giorni dopo l’applicazione, quando l’acido ialuronico si è ben assestato e gli edemi sono completamente regrediti (figure 6, 7 e 8).

La durata prevedibile di questo materiale è di 15-18 mesi, e in genere si mantiene il risultato con una successiva seduta ad un anno dalla prima, iniettando un volume pari alla metà di quello originario.

Come si osserva dalle immagini, in casi come questo il grado di ringiovanimento è notevole.

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti.
Cordialmente,
Massimo Signorini
Chirurgo Plastico
Milano

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Riferisce di essersi sottoposta a trattamento con laser KTP ad impulso lungo per il trattamento di non meglio precisate “macchie scure” insorte circa 1 anno prima.

Riferisce intenso dolore immediatamente dopo il trattamento seguito dall’insorgenza di aree intensamente eritematose in regione glabellare, al mento ed in parte del labbro superiore e della regione malare di sinistra. In queste ultime due regioni riferisce, inoltre, insorgenza, nel post-trattamento, di flittene. 1 mese dopo il trattamento comparsa delle iperpigmentazioni oggi osservabili.

La paziente non assumeva alcun farmaco durante il trattamento e non si è esposta ai raggi solari nel post-trattamento. La paziente ha già provato tutti i più comuni depigmentanti oggi in commercio senza alcun risultato. (Immagini 1,2,3)

Le lesioni si configurano come PIHs insorte dopo trattamento laser eseguito con una sorgente non adeguata.

Trattamento:
La paziente è stata sottoposta a trattamento sia chimico che fisico.  Ha, infatti, applicato sulla cute nelle ore serali per 1 mese retinolo 0,18%. Ha, quindi, applicato per 5 settimane una preparazione di Kligman modificata. Si è quindi sottoposta a 2 sedute di trattamento con IPL con i seguenti parametri: cut-off 560 nm, impulso doppio della durata di 3,0 e 5,0 msec rispettivamente, delay di 25 msec e fluence di 19 e 21 J/cm2 rispettivamente.

Foto 4

Foto 5

Foto 6

Le sedute sono state separate da un intervallo di tempo di 40 gg. Ha quindi continuato ad applicare la preparazione di Kligman modificata per altre 4 settimane. Il mantenimento è stato ottenuto mediante l’applicazione quotidiana di retinolo 0,18%. Nelle immagini si veda il risultato a 1 anno dal termine del trattamento (Foto 4,5,6)

Cordiali Saluti

M. Tretti Clementoni
Chirurgo Plastico
Milano