Foto 1	Foto 2

Donna di a. 63, diabetica insulino-dipendente ben controllata, con estesa ulcera cutanea a manicotto di 8 anni di evoluzione che interessa una vasta zona della della gamba sinistra (foto 1 e 2).

La paziente riferisce che l’ulcera è stata trattata in modo scrupoloso, da quando si manifestò, seguendo le istruzioni del medico curante e dell’endocrinologo e, pur avendo provato e seguito tutte le alternative topiche possibili ed innovative, non ha osservato un miglioramento importante e duraturo.

Procedura realizzata: l’ulcera è stata trattata in 3 tempi chirurgici.

Non abbiamo impiegato anestesia locale sulla zona ulcerata perché non essendoci l’epitelio non ci sono recettori per il dolore ed il trattamento è molto ben tollerato senza anestesia.  Abbiamo impiegato anestesia locale infiltrativa a livello della coscia per prelevare i piccoli innesti impiegati.

Nella prima procedura abbiamo trattato la zona anteriore della gamba.

È stata trattata tutta la superficie dell’ulcera mediante un pass. di Laser a CO2 superpulsato seguito da un pass. di laser ad Erbium con lo scopo di produrre una toilette chirurgica non sanguinante, rimuovere le secrezioni, eliminare il tessuto di granulazione esuberante ed  ottenere una superficie più asciutta (di aspetto più opaco nella foto 1a) dove poter applicare i multipli innesti di spessore totale di circa 10×4 mm.

I margini esterni degli innesti sono stati incollati alla superficie impiegando ciacranilato per uso medico (anche se l’Attack o colla attaccatutto può compiere perfettamente la stessa funzione) che consente di mantenere gli innesti in zona anche essendoci secrezione a posteriori, minimizzandone la caduta ed aumentandone l’irrorazione. Un altro vantaggio del ciacranilato è che consente di mobilizzare il paziente rendendo possibile il ritorno a casa in tempi più brevi, con evidente riduzione dei costi di gestione per gli enti ospedalieri.

Abbiamo applicato garza vasellinata e bendaggio che non viene rimosso per 3 giorni.

In seguito il paziente in casa, mattina e sera, applica impacchi di acqua, iodio ed aceto sino ad epitelizzazione avvenuta. La foto 1b è stata fatta 45 giorni dopo il primo intervento.

La foto 1c evidenza il risultato dopo una terza procedura simile a quella appena descritta (dove è stata trattata la zona ulcerata residua intorno alla gamba).

Nella prima procedura abbiamo trattato la zona postero-laterale della gamba.

È stata realizzata una procedura mediante laser CO2 ed Erbium come nella prima procedura ed innesti, ma oltre agli innesti sopra descritti ne abbiamo anche impiegatoaltri di spessore parziale a rete ottenuti con microtomo.

Entrambi i tipi di innesti si apprezzano bene nella foto 2b.

I margini dei 2 tipi di innesti sono stati fissati con ciacranilato e la zona è stata coperta e trattata nel post-op. immediato in modo simile a come descritto sopra per la prima procedura.

La foto 2c evidenza il risultato dopo una terza procedura simile a quella appena descritta (dove è stata trattata la zona ulcerata residua intorno alla gamba).

La chirurgia minimamente invasiva-laser assistita, ben impiegata, consente di ottenere ottimi risultati nel trattamento di ulcere croniche.

Cordiali saluti e grazie anticipate per i vostri commenti.

Vito Abrusci

Dermatologo-Chirurgo Dermatologico

Milano

Quieres leer este caso en castellano?… se sugiere entrar en:

http://piel-l.org/blog/archives/10573#more-10573 para leer la presentaciòn del caso clìnico.

La tumorazione è cresciuta molto lentamente ed è asintomatica.
Il medico di famiglia ha prescritto una ecografìa che evidenzia la diagnosi di lipoma.

Molto spesso, non necessariamente, per fare diagnosi di questo tipo di lesioni, vengono richieste ecografie e addirittura risonanza magnetica!!!
In 3 ospedali è stata suggerita l’asportazione della lesione mediante un’ incisione di circa 4 cm. di lunghezza, modalità che la paziente non ha accettato.

DIAGNOSTICO CLINICO ED ECOGRAFICO: Lipoma.

C’è modo di asportare un lipoma in modo minimamente invasivo, con una incisione più piccola, ma garantendo l’asportazione?

… ecco la risposta:

PROCEDIMIENTO EMPLEADO: despuès de antisepsia local con yodo, marcamos la piel empleando un marcador indeleble con el fin de dibujar la direcciòn y longitud de la incisiòn y procedemos a aplicar anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio) empleando una inyectadora de 10 ml. con aguja 30Gx25 mm. Para minimizar el dolor estiramos la piel para ponerla firme, penetramos la piel a travès de un poro (para lo cual empleamos una lupa frontal x2,5) e introducimos la aguja muy lentamente hasta llegar al plano subcutàneo y una vez en ese plano inyectamos con muy poca presión y muy lentamente.

Luego, masajeamos la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de ayudar a que se difunda bien el anestésico y para lograr la voasoconstricciòn deseada. Para evitar dolor durante el procedimiento, siempre debemos comprobar, antes de iniciar a cirugía, que no hay dolor en la zona a ser tratada para lo cual realizamos pinchacitos con la aguja empleda para aplicar la anestesia, en caso contrario inyectamos anestesia local en las zonas dolorosas en las que aun se percibe dolor.

Cortando con el tercio distal de la hojilla de bisturì en modo casi perpendicular a la superficie del brazo, realizamos una incisiòn profunda de unos 13 mm de longitud, en un solo tiempo, llegando hasta el plano subcutàneo.

Empleando una tijera curva pequeña de 12 cm de punta roma, abriendo las ramas en modo poco traumàtico, nos abrimos espacio hasta llegar a la sede del lipoma y, una vez allì, con una tijera curva de Mayo de 15 cm y de punta roma procedemos a ir separarando la lesiòn que tenemos agarrada con una pinza de Adson dentada. Para minimizar el sangramiento empleamos el dedo ìndice para ayudar a despegar e ir delimitando la lesiòn, que a medida que la vamos extrayendo empleamos una pinza atraumatica de anillo para ir halando el lipoma mientras vamos resecando a su alrededor hasta lograr resecarlo todo en bloque.

La foto 34a tomada durante el transoperatorio muestra la longitud de la cicatriz, mucho màs pequeña del lipoma que vemos del lado derecho. Con este enfoque, logramos extirpar el lipoma y minimizar la posibilidadde una cicatriz evidente.

Siempre nos planteamos hacer la incisiòn inicial lo màs corta posible y si a travès de ella es imposible extraer el lipoma….siempre existe la posibilidad de ampliarla para facilitar la tarea lo que a menudo es necesario en caso de fibrolipomas. Pero si la incisiòn la hacemos muy larga desde un principio y el lipoma resulta muy fàcil de extraer vamos a producir una cicatriz màs evidente, innecesariamente.

Cordialmente,
Vito Abrusci Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

La paziente considera la lesione molto antiestetica e vorrebbe fosse rimossa minimizzando al massimo la cicatrice.

DIAGNOSI CLINICA ED ISTOLOGICA: cheratosi seborroica pigmentata

TRATTAMENTO REALIZZATO:

Infiltrazione di anestesia locale con lidocaina 1% con adrenalina 1:100.000 e sodio bicarbonato per minimizzare il bruciore, rendere più duratura l’anestesia e minimizzare il sanguinamento durante la procedura.

Prelievo di materiale per biopsia mediante shaving.

Curettage per eliminare gran parte della lesione in modo minimamente invasivo (vedere foto 1a).

Trattamento mediante laser CO2 superpulsato, 3 pass, 20Watts. ed immediatamente dopo 2 pass, 20Watts. di laser Erbium (vedere foto 1b).

Preferiamo no distruggere la lesione con laser a CO2 (cosa perfettamente possibile) perché riteniamo che il danno termico necessario per poterla eliminare è tale che si corre il rischio di produrre una cicatrizzazione ipertrofica o un eritema prolungato, motivo per il quale è stato impiegato il laser ad Erbium dopo il CO2.

Il postoperatorio è stato gestito in modo tale da evitare croste, abbiamo impiegato vaselina (come potete leggere nelle Perle e Tips chirurgici della edizione1).

Ad epitelizzazione avvenuta, circa dopo 10-12 giorni abbiamo impiegato un cortisonico potente in unguento BID x 7d. con lo scopo di accorciare la durata dell’eritema e abbiamo suggerito di usare schermo solare totale per 3 mesi dopo l’intervento.

Nella foto 1c si osserva il risultato 45 giorni dopo l’intervento

Nella foto 1c si osserva il risultato 6 mesi dopo l’intervento

Grazie della vostar partecipazione e dei vostri commenti,

Cordialmente,

Vito Abrusci
Chirurgo Dermatologico
Milano

Foto 1	Foto 2

La paziente riferisce che l’ulcera è stata trattata in modo scrupoloso, da quando si manifestò, seguendo le istruzioni del suo medico curante e dell’endocrinologo e, pur avendo provato e seguito tutte le alternative topiche possibili ed innovative,  non ha osservato un miglioramento importante e duraturo.

Cosa faresti, se dovessi gestirla?

Che trattamento suggerisci?

Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano