Diagnosi clinica: angioma (foto 1a).

Procedura Realizzata:

-anestesia tronculare bilaterale mentoniera.
-anestesia infiltrativa mediante circa 3ml. di lidocaina al 2%, adrenalina e bicarbonato, a livello della lesione con lo scopo di minimizzare il sanguinamento durante la procedura. La zona è stata massaggiata per circa 2 minuti per diffondere l’anestetico e per velocizzare la vasocostrizione.

- il chirurgo aiuto durante gran parte dell’intervento mantiene una pressione sostenuta a livello prossimale sul labbro inferiore per minimizzare il sanguinamento.
- si è proceduto ad eliminare gran parte della massa dell’angioma impiegando una forbice curva smussa di titanio, di 12 cm. di lunghezza, con la quale abbiamo tagliato il tessuto angiomatoso esuberante (inviato ad Anat. Patologica). A continuazione, impiegando una forbice delle stesse caratteristiche  di 10 cm. di lunghezza, abbiamo affinato l’asportazione, rispettando la convessità e l’anatomia del labbro. In poche parole abbiamo praticamente scolpito il labbro eliminando la massa angiomatosa esuberante, cercando di ottenere una superficie di forma simile a quella dell’emilabbro destro.
-Emostasia puntiforme mediante elettrocauterio dei vasi e della superficie sanguinante .
-Laser abrasione mediante laser a CO2 in modalità onda continua seguito da Laser abrasione mediante laser a CO2 in modalità superpulsata (foto 1b).

-Applicazione di punti semplici, separati e profondi (includono tutto il muscolo) con lo scopo di strangolare eventuali vasi che potrebbero alimentare l’eventuale angioma residuale nello spessore del labbro (foto 1c).
L’evoluzione post-operatoria è stata nella norma. I punti sono stati rimossi dopo 10 giorni.

La foto 1d. mostra il risultato post-operatorio 6 mesi dopo.
Il paziente non è più ritornato a controllo anche se è stato contattato più volte.

Hai qualche suggerimento?

Come l’avresti trattato?

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti,
cordialmente,

Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Texto en CASTELLANO:

Hombre de 62 años con una lesión violácea, blanda, presente desde el nacimiento.
IMPRESION DIAGNOSTICA: angioma (foto 1a).
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
-aplicamos anestesia troncular bilateral mentoniana, en cada punto de infiltración, por dentro de la boca, entrando por el surco de la mucosa yugal, a la altura del primer premolar, penetrando paralelo al hueso, hasta aproximadamente 1 cm. del punto de entrada, empleando 1 cc. de lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio, con una inyectadora de 5 ml. con aguja 30Gx25 mm. Para minimizar el dolor, una vez penetrado aproximadamente delante de la emergencia del nervio, infiltramos con muy poca presión y muy lentamente. Luego, masajeamos la zona infiltrada con el dedo índice por aproximadamente un minuto con el fin de ayudar a que se difunda bien el anestésico. Para evitar dolor durante el procedimiento, siempre debemos comprobar, antes de iniciar a cirugía, que no hay dolor en la zona a ser tratada al realizar pinchacitos con la aguja empleda para aplicar la anestesia, en caso contrario se sugiere inyectar anestesia local infiltrativa el las zonas dolorosas.
Para trabajar con menos sangramiento, en este caso inyectamos unos 3 cc. del mismo preparado anestésico en la zona en la que estaríamos trabajando. Masajeamos bien por 2 minutos y después, mientras el cirujano ayudante mantiene, durante todo el procedimeinto, presión firme y sostendida, entre los dedos pulgar e índice, a nivel de ambos lados externos del angioma, con el fin de limitar el flujo sanguineo al mismo, procedimos a realizar una eliminación de la masa sobresaliente de la superficie del labio, empleando una tijera delgada y larga muy afilada (12 a 13 cm.de longitud) eliminando muy cuidadosamente gran parte de la masa del angioma. Procedimos luego, empleando un tijera curva pequeña, a afinar la extirpación, modelando la forma del labio y realizamos hemostasia puntiforme mediante un cauterio eléctrico.
-Tratamos toda la superficie mediante làser CO2 ablativo en modalidad onda continua e inmediatamente despuès mediante modalidad superpulsada (foto 1b).
-A continuación, procedimos a poner unos puntos simples separados profundos, con fin de “estrangular” eventuales vasos nutricios de angioma residual (foto 1c).

Cubrimos el área tratada con una capa muy delgada de vaselina sin olor. Se le explica al paciente y a sus familiares que en los próximos días la herida rezumará una secreción sero-hemática moderada a abundante que irá progresivamente disminuyendo en cantidad y tornàndose serosa.

Evolucionó satisfactoriamente. A los 10 días se le retiraron los puntos.
En la foto 1d. se observa el resultado post-operatorio a los 6 meses.

El paciente no regresò a consulta para ulteriores evaluaciones a pesar de haber sido contactado en multiples oportunidades.

a

Ragazza di 15 anni, fototipo II, presenta dalla nascita una lesione vascolare di 8×5 cm., asintomatica, che è cresciuta con la paziente (vedi foto 1 e 1a).
a

DIAGNOSI CLINICA: Nevus telangiectasico (angioma capillare).

TRATTAMENTO REALIZZATO: Abbiamo trattato la lesione mediante Dye Laser 595 Candela, realizzando 2 pass. su tutta la lesione.
Un primo pass. con spot di 10 mm di diamtero, 6J/cm2, 0,45 msec di durata dell’impulso, seguito da un secondo pass., usando spot di 3×10 mm, 12J/cm2, 10 msec.
In entrambi i pass., avendo usato una modalità che spruzza uno spray raffreddante decimi di secondo prima dell’emisione della luce laser,  non è stato necessario usare alcun tipo di anestesia. L’obiettivo del trattamento, se si vuole ottenere risultati più veloci, è quello di produrre porpora sulla zona trattata, rispetto alla possibilità che permette di minimizzare la porpora usando impulsi di durata più lunga 20 o più msec, ma è molto meno efficace.

Nella foto 1b si osserva l’aspetto della lesione immediatamente dopo i due pass. sopra descritti. Notare l’eritema perilesionale reattivo ed il colore violaceo che assumono i vasi che compongono la lesione.

La foto 1c è stata fatta 30 minuti dopo i 2 pass. di Dye Laser. L’eritema perilesionale è ancora più accentuato e la porpora e già evidente. Nel tempo che trascorre fra la foto 2a e 2b il paziente non riferisce dolore, appena una lieve sensazione di bruciore, che è stata gestita ed eliminata mediante impacchi umidi di gel freddo. Dopo circa 15 minuti di impacchi il bruciore sparisce.

La foto 1d è stata fatta 1 giorno dopo il trattamento. Osservare la porpora, che durerà dai 10-14 giorni.

La foto 1e corrisponde a 3 mesi dopo l’unico trattamento realizzato. È stato suggerito di trattare la lesione residuale.

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti.

Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Nota: si usted quiere ver este caso en castellano, por favor, entre en:    http://piel-l.org/blog/archives/8151

Paciente de 35 años de edad, sargento mayor de tercera de la naval, jefe de depósito del Puerto Naval de Puerto Nutria de Barinas (Marina de Guerra).
Asmático hasta hace 14 años. No alérgico, no trauma.
Refiere aparición de neoformación tumoral, con 6 años de evolución, crecimiento más o menos rápido, moderadamente ovalado, 3.5 cm de longitud mayor, blando, no doloroso, piel tensa, brillante, superficie con áreas grises y negras (necrosis ) base de implantación ancha y lengüetas duras de aspecto queloidiano, con cicatriz de resección anterior, localizado en piel de la región lumbar derecha.

Fotos clínicas:

La lesión fue interpretado como un nevo nevomelanocitos congénito; fue intervenido hace 3 años por cirujano general sin biopsia.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad.

Estudio histopatológico (biopsia)

Fotos histopatológicas:

Discreto engrosamiento de la epidermis con ortoqueratosis; se observa lesión tumoral profunda localizada en dermis profunda y tejido subcutáneo profundo, constituido principalmente por proliferación arboriforme de vasos alargados de paredes delgadas, los cuales están revestidos de células endoteliales de aspecto inocentes con núcleos prominentes que protruyen hacia la luz y conforman un aspecto en tachuela. No se observaron figuras mitóticas y la atipia celular es mínima.

Inmunohistoquímica :

Vimentina: positiva en células neoplásicas

CD34 : positiva en células neoplásicas

Hemos concluidos en un HEMANGIOENDOTELIOMA RETIFORME

Comentarios:El hemangioedotelioma retiforme fue descrito por un colombiano, Eduardo Calonje (1994), quien vive desde hace mucho años en Londres (Calonje E, Fletcher CD, Wilson- Jones E, Rosai J. Retiform hemangioendothelioma. A distinctive form of low-grade angiosarcoma deliniated in a series of 15 cases. Am J Surg Pathol. 1994;18:115-25) en una serie de 15 casos y fue considerado un angiosarcoma de bajo grado. Posteriormente se han publicado otros casos. Presenta una gran similitud histopatológica con el tumor de Dabska, un tumor que afecta fundamentalmente a niños, esto ha llevado a que estas dos entidades se deben describir agrupadas como Hemangioendotelioma en tachuela.

Clínicamente la lesión es inespecífica, se presentan como masas sólidas exofíticas de crecimiento lento (nuestro caso tenía 6 años) , placas o nódulos dérmicos o sub-cutáneo; la localización más frecuente son las extremidades, nuestro caso está localizado en la piel de la región lumbar derecha en forma de un tumor nodular, ovalado, de 3,5 cm de longitud mayor, con piel lisa, brillante, superficia gris, negra y blanquesina. En el trabajo de Calonje reporta recidiva local casi de 60% después de la extirpación . 8recordemos que este caso es recidivante, claro esta en la primera extirpación no hubo una biopsia previa y no se envió material para anatomíapatológica.

Histopatológicamente el hemangiendotelioma retiforme es una lesión de pequeños grupos de tumores vasculares con células endoteliales de aspecto en tachuela, como se ve en el tumor de Dabska y en el hemangioma en tachuela; en pequeño aumento se observa una infiltración difusa (nuestro caso está bien localizado) de la dermis reticular y sub-cutánea o de ambos por una red arboriforme de vasos alongados de paredes delgadas, que muestra un patrón similar a la rete testi normal. Márgenes mal delimitados (posible causa de sus frecuentes recidivas locales). A gran aumento se observan vasos saguíneos revestidos por células endoteliales de aspecto inocente o inofensivas con núcleos apicales prominente que protruyen hacia la luz y conforman un aspecto de tachuela. Las mitosis son raras y la atípia citológica es mínima. Hay papilas intravasculares (perfectamente identificables en nuestro caso, imagen65.tif); no se observan vasos cavernosos de tipo linfático. Las células endoteliales del hemangioendoteliona retiforme expresan con intensidad el marcador asociado con el endotelio linfático VEGFR-3, igual que el hemangiomaen tachuela y el tumor de Dabska. Además expresan fuertemente CD34 (como nuestro caso) y lecitina y débilmente positiva para CD31 y antígeno asociado al factor VIII. Los linfocitos que se encuentran en los vasos son mezclas de células B y T (CD20+, CD3+) y los de la luz vascular son principalmente células T (CD3+)

Queremos compartir con ustedes este caso y escuchar sus experiencias en el tratamiento, así como en el diagnostico si alguno considera otra posibilidad diagnostica.

Muchas gracias.

Rolando Hernàndez Pèrez
Dermatologo
Barinas, Venezuela

Il paziente ed i suoi genitori riferiscono angoscia per l’eventuale trauma e sanguinamento della lesione dovuta a traumi durante la pratica giornaliera ed intensiva di calcio.

Cosa fareste?
Che trattamento suggerite ?

Grazie anticipate per i vostri commenti.

Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano