Si disegna un lembo di avanzamento (la pelle del naso consente di mobilizzare  tessuto senza produrre distorsione della zona).                        Si potrebbero realizzare altri tipi di ricostruzioni.

Cosa avresti fatto?

Come l’avresti risolto?

Cordiali saluti,

José Rafael Sardi B. Dermatologo-Chirurgo Dermatologico                                                                                                                                                                                                      Caracas, Venezuela

Donna di 61 anni, fototipo V, con voluminoso Carcinoma basocellulare solido pigmentato ulcerato, localizzato a livello occipitale, apparso circa 10 anni prima di venire in studio (foto 1).

PROCEDURA REALIZZATA:
Dopo aver realizzato tricotomia (foto 1a) e applicato anestesia locale infiltrativa (lidocaina al 2%, adrenalina 1:100.000 e bicarbonato), la zona è stata massaggiata per circa 5 minuti per diffondere l’anestesia e per ottenere un’ottima vasocostrizione.
La lesione è stata asportata in blocco, con margini oncologici di circa 4mm di pelle sana intorno (foto 1b).
Una volta valutata la disposizione di tessuto e le possibilità ricostruttive della zona, caratterizzata da un cuoio capelluto con pochissima mobilità, è stato deciso ricostruire il difetto impiegando tessuto della vicinanza.

Per ricostruire impiegando il cuoio capelluto circostante ci siamo proposti di avanzare e ruotare la pelle in senso caudale e mediale, come osservato nella figura 1b1.
Per rendere concreto questo proposito abbiamo deciso di realizzare una ricostruzione impiegando un modified pinch flap, come descritto nel caso del paziente con il carcinoma basocellulare del dorso nasale (vedere Chirurgia dermatologica, Sezione Ricostruzione e riparazione, in questa edizione di skinblog-it).  I lembi mobilizzati sono stati simili a quelli disegnati in verde nella figura 1b2.
La porzione di tessuto che è stata avanzata e ruotata verso la nuova sede è disegnata in verde chiaro nella figura 1b3.

In 1b vediamo il difetto operatorio e in 1c la ricostruzione appena realizzata.

In 2a si osserva la lesione preoperatoria e in 2c il risultato dopo 2 anni dalla ricostruzione.

La ricostruzione è stata relativamente facile rispetto ad altre possibilità ricostruttive che consentono di riparare un difetto di queste dimensioni in quella particolare sede.
La riparazione è stata realizzata nella sala operatoria del mio studio di Caracas, in anestesia locale, alla fine degli anni’80. Il mio aiuto è stato la Dr.ssa Paola Pasquali allora appena laureata in Medicina e Chirurgia, oggi è un’affermata dermatologa, esperta in Criochirurgia.

Questo caso è stato pubblicato in Dermatologic Surgery and Oncology (oggi Dermatologic Surgery) per dimostrare che l’affermazione del Dr. Peng, padre di questo eccezionale lembo, quando suggeriva che questo tipo di ricostruzione non era suggerita “for hair bearing areas” non è valida poichè più follicoli pelosi di questa zona, impossibile.
Da quando Peng pubblicò questo lembo, l’ho usato per riparare difetti di diverse dimensioni, in diverse zone anatomichei.
Lo ritengo straordinario per il cuoio capelluto ma è molto valido per riparare grandi difetti sul tronco o sugli arti dopo asportazione di carcinomi o melanomi.

Prendici contatto per qualsiasi chiarimento.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 54 anni con Carcinoma basocellulare solido sul dorso del naso. (foto 1).

d1	d2

Abbiamo deciso di evitare la classica ricostruzione mediante il lembo di avanzamento osservato nella foto d1.
Ormai da quando Vincent Peng propose il suo Modified pinch flap, specificamente nato per riparare lesioni localizzate sul dorso del naso, non usiamo il lembo di avanzamento perché è più lungo, ha un pedicolo più stretto e con questo rischio di necrosi a livello distale del lembo. Il lembo di Peng è corto e di pedicolo largo, come si osserva nella foto d2; il rischio di necrosi è in pratica inesistente se i tessuti vengono gestiti appropritamente durante l’intervento.
In d1 la lunghezza del lembo e circa 3:1 quella del diametro, in d2 è circa 1,25-1,5:1.

Le incisioni realizzate su d1 sono perpendicolari alle linee di tensione, rughe del naso o linee di Langher (vedere foto d1) mentre le incisioni realizzate in d2 sono in gran parte parallele alle linee descritte. Come sappiamo, le cicatrici situate parallele alle linee descritte producono migliori risultati estetici.

PROCEDURA REALIZZATA:

Dopo aver realizzato il disegno includendo asportazioen e lembo per ricostruire (immagine 1a) è stata applicata anestesia locale infiltrativa (lidocaina al 2%, adrenalina 1:100.000 e bicarbonato).
La zona è stata massaggiata per 2-3 minuti per diffondere l’anestesia e per ottenere la vasocostrizione desiderata.
La lesione è stata asportata in blocco. Sono stati incisi i due piccoli lembi, realizzata emostasia puntiforme e, dopo aver decollato intorno ai lembi, il difetto è stato ricostruito senza tensione (immagine 1b). Notare la dimensione dei due piccoli lembi.
Nella foto 1c osserviamo il risultato 12 mesi dopo l’intervento di chirurgia minimamente invasiva.

COMMENTO: I lembi usati sono di pedicolo largo e di poca lunghezza e inoltre sono avanzati e ruotati poco, motivo per il quale il modified pinch flap sia un lembo che offre diversi vantaggi fra i quali: pochi rischi di necrosi distale ed ottimi risultati estetici.
Questo modo ricostruttivo consente di riparare grossi difetti in zone con limitata disponibilità di tessuto o in zone dove il tessuto è poco mobile come nel caso del cuoio capelluto, particolarmente a livello occipitale.

In questa stessa sezione troverete un caso di riparazione di un difetto circolare di 5,5 cm a livello occipitale (fra le zone più difficili da riparare!) dopo l’asportazione di un voluminoso carcinoma basocellulare solido pigmentato ulcerato.

Considero che questo lembo sia uno di quelli senza il quale il chirurgo ricostruttivo avrebbe un’importante arma in meno.
Se non lo conosci, dovresti praticarlo sulla zampa di maiale!

Contattaci per qualsiasi chiarimento.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 61 anni, fototipo II, con un carcinoma basocellulare ulcerato del padiglione auricolare.

Come lo tratteresti?

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti,
Nella prossima edizione, troverai il come l’ho trattato.

Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano