Uomo di 72 anni con cheratosi seborroica del naso (foto 1a) che consulta per motivi estetici.

PROCEDURA REALIZZATA: Dopo l’antisepsi sono stati applicati circa 2 ml. di soluzione anestetica (lidocaina al 2%, adrenalina e bicarbonato  di sodio), con un ago 30Gx25 mm.
Per minimizzare il dolore durante l’infiltrazione, impieghiamo una lente d’ingrandimento frontale che ci aiuta a introdurre il sottile ago attraverso un poro per, una volta nel sottoderma, iniettare molto lentamente. Procedendo in questo modo, tanto la puntura come l’infiltrazione sono tollerabilissimi.

E’ stato realizzato uno shaving-biopsia seguito da un delicato curettage, impiegando la stessa lama 15 usata per l’escissione tangenziale (foto 1b).

Per evitare di cauterizzare e così poter accorciare l’eritema post-operatorio abbiamo applicato cloruro di alluminio al 40% come emostatico.
A continuazione, sulla superficie trattata con curettage, e circa 2 mm di pelle sana intorno, abbiamo applicato un pass di laser a Erbium, potenza 10 W, spot rotondi di 4 mm. e sovrapposizione di circa 50%, per aiutare a radicalizzare ed evitare recidive.

La foto 1c (pur sembrando una foto fatta mesi dopo l’intervento) è stata scattata immediatamente dopo il trattamento con l’Erbium.

Come tratti una lesione simile cercando ottimi risultati e poca morbilità?

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Esame fisico: Fototipo III/VI (Fitzpatrick). Lesione rotondeggiante, marrone scuro, di 1 cm. di diametro.

Dermatoscopia: lesione non melanocitaria con apertura tipo comedoni e margini frastagliati

Dermopatologia (Dra. Mariela Zamora): Fragmento de piel con hiperqueratosis ortoqueratótica arremolinada. tapón  córneo, acantosis irregular, papilomatosis y quistes córneos de diámetro variable

Diagnosi: cheratosi seborroica acantotica

Cordialmente,

Miguel Lòpez B
Dermatologo- Chirurgo Dermatologico
Caracas, Venezuela

PD: quiere leer este caso en castellano, favor entrar en  http://piel-l.org/blog/archives/9772

Presentiamo, in questo primo numero di Skinblog-it, una delle più frequenti cause di consultazione in dermatologia: le cheratosi seborroiche (foto 1), lesioni iperpigmentate, con superficie verrucosa, di accrescimento lento e che, occasionalmente, spariscono spontaneamente per poi ricomparire nel corso del tempo.

Foto 1

Foto 2a

Figura 2b Caratteristiche dermatoscopiche delle cheratosi seborroiche.

Foto 3

• Crateri irregolari tipo comedoni profondi color giallo o nero

• Aspetto “brain-like” con invaginazioni e fessure; occasionalmente strutture simili a impronte digitali sulla periferia

• Occasionale presenza di capillari a forma di forcella, a braccia simmetriche

• Non dovrebbe esserci un reticolo pigmentario

Se ci fosse qualche dubbio, si suggerisce fare una biopsia.

TRATTAMENTO

Una volta sicuri della diagnosi di cheratosi seborroica si procede al trattamento, nel nostro caso, mediante criochirurgia.

Il congelamento dovrebbe farsi preferibilmente impiegando la punta C, applicando lo spray d’azoto in modo perpendicolare alla pelle (evitando posizioni oblique che produrrebbero un congelamento asimmetrico).

Si consiglia applicare lo spray a 5-7 cm di distanza, con un flusso intermittente, permettendo l’espansione del fronte di congelamento dal centro verso la periferia, evitando i movimenti pendolari, sino a produrre un fronte di congelamento (aureola bianca) di circa un millimetro al di fuori della lesione (foto 3).

Se la lesione è molto ampia, è preferibile congelare per settori.

TIPS- CRIOSURGICAL PEARLS

1. Come regola generale, quando trattiamo una lesione benigna (ed essendo la principale motivazione quella cosmetica), è preferibile trattare in meno che in più. Non vogliamo distruggere i melanotici (sappiamo che sono molto più labili al freddo dei cheratinociti) e lasciare una macchia ipocromica o acromica.

2. Una volta congelata la lesione, è possibile lasciare che vada in necrosi e cada spontaneamente (consigliato per le persone con disturbi della coagulazione, pazienti con infezioni virali tipo epatite e HIV)

3. Per i casi in cui vogliamo risultati più immediati si suggerisce fare un curettage pochi secondi dopo il congelamento. Il momento ideale è appena inizia la fase dei scongelamento (foto 4), quando il curettage sarà molto più facile ed efficace (foto 5). Una volta rimossa la lesione con la curette (foto 6), dovuto alla vasodilatazione reattiva immediata dopo lo scongelamento, ci sarà un sanguinamento a nappo (foto 7) che trattiamo mediante applicazione di un cotton fioc intriso in soluzione emostatica (foto 8).

Foto 4

Foto 6

Foto 8

1. Non richiede anestesia locale perche i congelamenti superficiali sono abbastanza ben tollerati. In caso di lesioni più estese si può impiegare anestesia locale infiltrativa.

2. Possono trattarsi numerose lesioni in un’unica sessione.

3. È possibile il trattamento di pazienti con infezioni ematiche in quanto non vi è alcun contatto con sangue.

Dipendendo dalle zone trattate, la totale guarigione si verifica tra i 7 giorni (viso) e 14 giorni (torace). Per aree coperte (es. sottomammarie), la guarigione può essere ancora più lunga.

Per aiutare ad eliminare una eventuale iperpigmentazione post trattamento e per ridurre la possibilità della comparsa di nuove lesioni, è opportuno suggerire al paziente un gel o crema di acido glicolico al 25-30% di uso quotidiano. I risultati del trattamento delle cheratosi seborroiche è semplice e produce risultati ottimi, comparabili a qualsiasi altra tecnica di chirurgia minimamente invasiva.

In zone con numerose cheratosi, é conveniente un trattamento preventivo con acido glicolico al 25-30% una volta al giorno.

E tu, come tratti le cheratosi seborroiche?

Cordiali Saluti,

Paola Pasquali
Dermatologo-Criochirurgia
Tarragona, España

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