Ragazzo di 13 anni con nevus melanocitario congenito della coscia sinistra (foto 1).

Il paziente vuole eliminare la lesione per motivi estetici. Lui e i suoi genitori chiedono se è possibile eliminare in neo evitando la lunga cicatrice che gli è stata prospettata in diversi centri.
Riferiscono che il neo è stato seguito dal pediatra e dal dermatologo dalla nascita e, oltre ad aumentare in diametro con la crescita del ragazzo, non ha mai avuto cambiamenti preoccupanti.

L’esame clinico e dermatoscopico  ha evidenziato un neo melanocitario di circa 18 mm di diametro (foto 1a).

Abbiamo spiegato al paziente ed i suoi parenti che: è impossibile conoscere lo spessore dei nei congeniti melanocitari che a volte si estende in profondità sino al grasso. Spesso le cellule neviche melanocitarie raggiungono profondità diverse fra nei distinti e addirittura nello stesso neo (in nei congeniti giganti).
E’ stato chiarito che, molto probabilmente, sarebbero stati necessari diversi interventi mediante laser ablativi per poter, a volte, solo migliorare l’aspetto del neo. E’ stato anche spiegato che la nostra esperienza clinica e chirurgica ci orientava verso un neo di probabile estensione sino al derma reticolare/derma medio.
Sono stati d’accordo con questo tipo di soluzione con lo scopo di minimizzare la cicatrice.

PROCEDURA REALIZZATA: è stata iniettata anestesia locale infiltrativa ( lidocaina al 2% con adrenalina e bicarbonato) e, dopo aver massaggiato per circa 2 minuti è stato realizzato uno shaving con lama N°20 per eliminare parte dello spessore del neo (che avremmo potuto distruggere mediante laser con un danno termico che avrebbe indotto cicatrizzazione ipertrofica e che non ci avrebbe consentito di realizzare l’esame istologico).

L’asportazione tangenziale è stata realizzata non andando in profondità oltre il derma papillare/porzione superiore del derma reticolare seguita da elettrocoagulazione puntiforme  e immediatamente dopo ablazione mediante laser a CO2 in modalità di onda continua (molto ablativo e distruttivo) seguito da laser a CO2 in modalità superpulsata. Il laser a CO2 compie il vero ruolo ablativo.
Infine la superficie trattata con CO2, e circa 3mm intorno di pelle sana è stata trattata con laser a Erbim fondamentalmente per distruggere uno spessore di tessuto nel quale risiede parte del danno termico, per radicalizzare in profondità,  per minimizzare la possibilità di cicatrici ipertrofiche e per accorciare l’eritema post-operatorio.

La ferita è stata detersa con acqua ossigenata, coperta con uno strato sottile di vaselina bianca per evitare la crosta ed  infine con cerotto di carta antiallergico color pelle.
Sono state consegnate delle istruzioni a macchina, per la gestione del post-operatorio che, sino al ritorno in clinica, consistono nel detergere le ferite una volta al giorno con acqua ossigenata, asciugare, applicare vaselina 8per evitare croste) e ricoprire con cerotto.

La foto 2a evidenza il neo congenito prima dell’intervento.

La foto 2b mostra l’aspetto della zona trattata 3 mesi dopo. Il colore scuro che si osserva è fondamentalmente eritema e iperpigmentazione post-infiammatoria dovuta alla aggressiva ablazione realizzata.

La foto 2c evidenza il risultato 8 mesi dopo l’intervento. Notare che persiste ancora un lieve eritema e iperpigmentazione post-infiammatoria.

Le foto 2a1-2b1-2c1 evidenziano l’esame alla luce di Wood.

In 2b1, 3 mesi dopo, con luce di Wood confermiamo l’assenza di neo residuo e la presenza d’iperpigmentazione post-infiammatoria.
La foto 2c1 mostra la lieve iperpigmentazione post-infiammatoria presente 8 mesi dopo l’intervento.

COMMENTI: il risultato clinico è stato ottimo. È stato possibile eliminare il neo melanocitario congenito evitando una cicatrice evidente di, almeno 5 cm di lunghezza.
Come si può osservare in 2c, ancora 8 mesi dopo l’intervento è in corso la riparazione del danno prodotto dopo l’ablazione profonda.
L’ablazione ha prodotto un danno profondo. Se la gestione post-operatoria di questo tipo d’intervento non è accuratissima, si producono sempre, con certezza, cicatrizzazione ipertrofica e/o iperpigmentazione o ipopigmentazione.
E’ fondamentale per evitare cicatrici ipertrofiche e cheloidi l’uso precoce di cortisonici fluorati potenti in crema e unguento che, se indicati in modo sbagliato, ritardano la cicatrizzazione o producono atrofia, telangectasie e iperpigmentazione.
Per minimizzare la possibilità d’iperpigmentazione bisogna gestire in modo adeguato la ferita impiegando acido retinoico e creme depigmentanti. Noi impieghiamo acido azelaico e idrochinone.

Il trattamento di un neo di queste dimensioni in questo modo è particolarmente difficile e rischioso tanto per l’ablazione stessa come per la difficile e lunga gestione post-operatoria.

È molto più semplice, veloce e sicuro (nel garantire l’asportazione) l’impiego di tecniche escissionali. In questo caso una semplice losanga o una plastica a W doppia avrebbe risolto il problema ma la cicatrice risultante non avrebbe avuto mai l’aspetto del risultato ottenuto con la tecnica di ablazione mediante combinazione di laser che abbiamo impiegato.

Pur facendo losanghe, plastiche a “W” e altre ricostruzioni possibili per una lesione simile, a mio figlio l’avrei operato come a questo paziente impiegando questa modalità “minimanente invasiva ma massimamente ablativa”.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

PROCEDURA REALIZZATA:
Dopo anestesia tronculare infraorbitaria sinistra e anestesia locale infiltrativa abbiamo realizzato uno shaving-biopsia a livello della base della lesione.

Dopo abbiamo realizzato un curettage energico sino ad arrivare a tessuto di consistenza sana ed infine cauterizzato la base di tutta la zona (foto 1b).

A continuazione, è stato trattato il difetto chirurgico e circa 4 mm di tessuto sano intorno, mediante laser a CO2 con lo scopo di distruggere in profondità e lateralmente quello che avremmo voluto asportare con bisturi in caso di escissione. Il CO2 è stato impiegato inizialmente con 1 pass in  modalità di onda continua, potenza 10 W, immediatamente dopo con 3 pass. in modalità superpulsata, 18 W di potenza. Infine tutta la zona è stata trattata mediante 2 pass. di laser ad Erbium, potenza  20 W.
Il difetto risultante è stato fatto cicatrizzare per seconda intenzione.

La foto 1c evidenza i risultati 45 giorni dopo l’intervento.

La foto 2a e la 2b mostrano rispettivamente il prima e dopo 18 mesi dall’intervento.

Notare che non c’è distorsione ne asimmetria. Il risultato estetico è molto soddisfacente.
Sappiamo dalla sorella della paziente, membro del team con il quale lavoravamo in ospedale, che 4 anni dopo, non c’è stata recidiva.

Come l’avresti trattata?
Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 67 anni con multipli angiomi venosi delle labbra. Vorrebbe eliminare le sue lesioni vascolari per motivi estetici.

TRATTAMENTO REALIZZATO:
dopo antisepsi e anestesia tronculare infraorbitaria e mentoniera, abbiamo tagliato impiegando una forbice curva, a livello della base di ogni lesione, -come se fosse uno shaving, ma con forbice- in  modo tale da produrre una superficie completamente liscia.
Immediatamente dopo e stata realizza l’emostasia impiegando un elettrocauterizzatore con punta molto sottile in modo puntiforme, per evitare danno termico innecessario.
A continuazione abbiamo trattato la base di ogni lesione con laser CO2 in modalità di onda continua, potenza 10 W, spot di diametro variabile 5-10 mm.

La foto 1b è stata fatta dopo aver passato su ogni zona trattata il laser a CO2 e, immeditamente dopo, con 2 pass. di laser a Erbium, potenza 17 W, spot di 4mm, con lo scopo di accorciare la durata dell’eritema e la morbilità postoperatoria dovuta al danno termico prodotto dalla cauterizzazione e dal CO2 di onda continua.

La foto 1c evidenza il risultato un anno dopo l’intervento di chirurgia minimamente invasiva.

E tu, come l’avresti trattato?

Grazie anticipate per il tuo tempo e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

All’esame fisico si osserva una lesione maculare di 2,1×2,4 mm di diverse tonalità di marrone. La diagnosi clinica è stata Lentigo Melanoma.

TRATTAMENTO REALIZZATO: (paziente trattato nel 2006)

Dopo anestesia locale infiltrativa, abbiamo realizzato una biopsia mediante punch di 4 mm (foto 1b), per confermare la diagnosi clinica.

A continuazione, abbiamo trattato la lesione e circa 3 mm di pelle sana intorno mediante 5 pass. di laser a CO2, modalità superpulsata, potenza 18 W, spot quadrati di 6 mm (foto 1c).

Il CO2 è stato usato con lo scopo di distruggere in profondità e in estensione laterale gli stessi margini che avremmo voluto trattare mediante escissione. Il tessuto carbonizzato è stato eliminato strofinando una garza umida.

Immediatamente dopo abbiamo trattato la zona trattata e un margine di pelle sana di 2-3 mm, mediante 2 pass. di laser Erbium (foto 1d).

E’ stata usata una potenza di 20 W, spot di 4 mm. e sovrapposizione di circa 20% , con lo scopo di aiutare a radicalizzare e accorciare la durata dell’eritema post-operatorio prodotto dal CO2.
Immediatamente dopo abbiamo suturato il difetto lasciato dalla biopsia.

La foto 1e, evidenza il risultato post-operatorio dopo 3 mesi.

Si osserva una cicatrice ipertrofica dovuta all’aggressività del trattamento ablativo realizzato con lo scopo di poter distruggere in profondità. La cicatrice ipertrofica è stata trattata mediante infiltrazione con triamcinolone (20 mg/ml) trattamento ripetuto un mese dopo. Un’ultima infiltrazione è stata realizzata impiegando 10mg/ml.

La foto 1f evidenza il risultato 12 mesi dopo laser ablazione aggressiva, una modalità di chirurgia minimamente invasiva.

Sino a oggi, 3 anni dopo, non c’è recidiva.

E tu, come l’avresti trattata?
Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano