Foto 1	Foto 2

Donna di a. 63, diabetica insulino-dipendente ben controllata, con estesa ulcera cutanea a manicotto di 8 anni di evoluzione che interessa una vasta zona della della gamba sinistra (foto 1 e 2).

La paziente riferisce che l’ulcera è stata trattata in modo scrupoloso, da quando si manifestò, seguendo le istruzioni del medico curante e dell’endocrinologo e, pur avendo provato e seguito tutte le alternative topiche possibili ed innovative, non ha osservato un miglioramento importante e duraturo.

Procedura realizzata: l’ulcera è stata trattata in 3 tempi chirurgici.

Non abbiamo impiegato anestesia locale sulla zona ulcerata perché non essendoci l’epitelio non ci sono recettori per il dolore ed il trattamento è molto ben tollerato senza anestesia.  Abbiamo impiegato anestesia locale infiltrativa a livello della coscia per prelevare i piccoli innesti impiegati.

Nella prima procedura abbiamo trattato la zona anteriore della gamba.

È stata trattata tutta la superficie dell’ulcera mediante un pass. di Laser a CO2 superpulsato seguito da un pass. di laser ad Erbium con lo scopo di produrre una toilette chirurgica non sanguinante, rimuovere le secrezioni, eliminare il tessuto di granulazione esuberante ed  ottenere una superficie più asciutta (di aspetto più opaco nella foto 1a) dove poter applicare i multipli innesti di spessore totale di circa 10×4 mm.

I margini esterni degli innesti sono stati incollati alla superficie impiegando ciacranilato per uso medico (anche se l’Attack o colla attaccatutto può compiere perfettamente la stessa funzione) che consente di mantenere gli innesti in zona anche essendoci secrezione a posteriori, minimizzandone la caduta ed aumentandone l’irrorazione. Un altro vantaggio del ciacranilato è che consente di mobilizzare il paziente rendendo possibile il ritorno a casa in tempi più brevi, con evidente riduzione dei costi di gestione per gli enti ospedalieri.

Abbiamo applicato garza vasellinata e bendaggio che non viene rimosso per 3 giorni.

In seguito il paziente in casa, mattina e sera, applica impacchi di acqua, iodio ed aceto sino ad epitelizzazione avvenuta. La foto 1b è stata fatta 45 giorni dopo il primo intervento.

La foto 1c evidenza il risultato dopo una terza procedura simile a quella appena descritta (dove è stata trattata la zona ulcerata residua intorno alla gamba).

Nella prima procedura abbiamo trattato la zona postero-laterale della gamba.

È stata realizzata una procedura mediante laser CO2 ed Erbium come nella prima procedura ed innesti, ma oltre agli innesti sopra descritti ne abbiamo anche impiegatoaltri di spessore parziale a rete ottenuti con microtomo.

Entrambi i tipi di innesti si apprezzano bene nella foto 2b.

I margini dei 2 tipi di innesti sono stati fissati con ciacranilato e la zona è stata coperta e trattata nel post-op. immediato in modo simile a come descritto sopra per la prima procedura.

La foto 2c evidenza il risultato dopo una terza procedura simile a quella appena descritta (dove è stata trattata la zona ulcerata residua intorno alla gamba).

La chirurgia minimamente invasiva-laser assistita, ben impiegata, consente di ottenere ottimi risultati nel trattamento di ulcere croniche.

Cordiali saluti e grazie anticipate per i vostri commenti.

Vito Abrusci

Dermatologo-Chirurgo Dermatologico

Milano

Quieres leer este caso en castellano?… se sugiere entrar en:

http://piel-l.org/blog/archives/10573#more-10573 para leer la presentaciòn del caso clìnico.

Antecedenti di esposizione solare cronica e diversi trattamenti per carcinomi basocellulari e cheratosi attiniche del volto che hanno lasciato cicatrici e zone acromiche post trattamento (foto 21 e 21a).

DIAGNOSI CLINICA:
-fotodanneggiamento severo
-cronoinvecchiamento
-cicatrici e ipocromie post chirurgie

PROCEDURA REALIZZATA:

1. applicazione di Acido Tricloroacetico (TCA) al 50% sulle cheratosi attiniche più evidenti, mediante cotton fioc, in 2 tempi, sino ad ottenere un frosting bianco intenso (foto 21b).

2. Applicazione di 2 pass. di laser a CO2 in modalità superpulsata, linearmente sulle rughe, che abbiamo tracciato prima mediante un pennarello con la paziente in posizione supina e seduta (foto 21b) .

3. Applicazione di 2 pass. di laser a CO2 in modalità superpulsata sulle zone dove abbiamo applicato prima il TCA e i 2 pass. di CO2 linearmente sulle rughe (notare zone più arrossate nella foto 21c).

4. Immediatamente dopo, 1 pass. di laser a CO2 in modalità superpulsata, sulle palpebre  e 2 pass. full-face , includendo le zone appena trattate con TCA e/o CO2 come descritto sopra in 3, (foto 21c).

5. Completamento del laser resurfacing mediante 1 pass. di laser a Erbium, sulle palpebre  e 2 pass. full-face , includendo le zone TCA e/o CO2, (foto 21d).

La foto 21e mostra il risultato due settimane dopo l’intervento.

La foto 21f evidenza il risultato un anno dopo l’intervento.

Le foto 21g y 21h evidenziano il prima e dopo in proiezione anteriore del volto. Notate il miglioramento notevole della superficie cutanea con miglioramento delle cheratosi attiniche, rughe, lentigo e cicatrici preesistenti.

Tutti i passaggi realizzati mediante laser a CO2 (Sharplan 30C superpulsato) sono stati realizzati alla massima potenza suggerita dall’apparecchio come potenza massima ad essere impiegata, mentre i passaggi realizzati mediante laser ad Erbium (ESC Derma 2o)sono stati realizzati alla massima potenza erogata dall’apparecchio.

DOMANDE:

1. perché abbiamo applicato TCA sulle cheratosi attiniche se dopo sarebbero state trattate con laser resurfacing mediante CO2 + Erbium in modo piuttosto aggressivo?

2. perché abbiamo tracciato prima mediante un pennarello con la paziente in posizione supina e poi, anche, seduta?

3. perché il CO2 in modo lineare sulle rughe?

4. perché Erbium dopo il resurfacing con CO2?

5. e le tue domande quali sono?…saremo lieti di risponderle!

Hai qualche suggerimento?

Come l’avresti trattata?

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti,

Cordialmente,

Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Questa foto di mia madre risale al 1997 quando aveva 60 anni.
Aveva un fotoinvecchiamento moderato/severo caratterizzato fondamentalmente da lentigo solari e rughe (foto 1a).

Le proposi un ringiovanimento del volto mediante laser.
Le spiegai che avrei realizzato un resurfacing ablativo aggressivo con lo scopo, non solo di migliorare macchie e rughe, ma di fare durare il più a lungo possibile il risultato ottenuto.
Quando seppe che sarebbe rimasta chiusa in casa per circa 2 settimane, la mamma oppose una certa resistenza ma, sentite le ragioni e i vantaggi, organizzo la sua agenda e decise di farsi operare.

PROCEDURA REALIZZATA:
- Disegno delle rughe mediante un pennarello, stando seduta e in posizione supina.
- Applicazione di 2 pass. di laser a CO2 in modalità superpulsata, linearmente su ogni singola ruga disegnata. Sono state trattate tanto le rughe d’espressione come quelle prodotte dal danno solare e dall’età.
- Sulle zone appena trattate per rughe lineari, abbiamo realizzato di altri 2 pass. di laser a CO2 in modalità superpulsata sull’intera area contenente le rughe.
- Un pass. di laser a CO2 in modalità superpulsata, sulle palpebre.
- Due pass. full-face , includendo le zone appena trattate prima con rughe.
- Un pass. di laser a Erbium, sulle palpebre  e due pass. full-face.

Come promesso, dopo 2 settimane si è potuta applicare schermo solare e truccare ed è finito il suo confinamento.
Quei 14 giorni, dopo un resurfacing aggressivo, sembrano non passare mai!

Vediamo come sono andate le cose nel tempo:

L’immagine 1a corrisponde al pre-op, la 1b evidenza il risultato un anno dopo l’intervento.

2a corrisponde al pre-op, 2b al risultato 2 anni dopo l’intervento.

3a corrisponde al pre-op, 3b al risultato 4 anni dopo l’intervento.

4a corrisponde al pre-op, 4b  al risultato 7 anni dopo l’intervento.

Con la luce di Wood, 5a evidenza le macchie solari presenti prima dell’intervento, 5b lo stato delle stesse, 7 anni dopo il ringiovanimento ablativo.

Durante tutti questi anni mia madre ha solamente applicato schermo solare totale sul viso, durante l’esposizione diretta al sole.
L’unica altra procedura realizzata è stata l’applicazione di tossina botulinica per trattare le rughe d’espressione, 2 settimane prima di realizzare la foto 4b.

COMMENTO: il laser resurfacing ablativo, se realizzato in modo appropriato può durare notevolmente nel tempo, come dimostrato nel caso di mia madre.
Uno dei suggerimenti che faccio ai pazienti che decidono di sottomettersi a un resurfacing ablativo come chirurgia per ringiovanimento del volto è quello di considerare che, se si ha la pazienza di rimanere chiusi in casa 5-6 giorni in più rispetto a un ringiovanimento mediante laser ablativo standard o di un reingiovanimento mediante Fraxel,  il risultato non solo è notevolmente superiore ma più duraturo nel tempo.
Quante procedure meno ablative sono necessarie per ottenere un risultato simile?
Quante volte rimarrebbe il paziente in casa 6-8 giorni?
A quale costo economico?
Avrebbe mai avuto un risultato simile?

Oggi si propongono al paziente soluzioni meno ablative, meno invasive e aggressive che, se veramente valutiamo in modo obiettivo lo stato del paziente un anno dopo la procedura, spesso in pratica c’è poco miglioramento….immaginate 2, 4 o 7 anni dopo!

Quando con un intervento si possono ottenere risultati notevoli è inutile suggerire tanti interventi meno aggressivi che non solo non saranno mai capaci di fare ottenere i risultati ma che vengono a costare molto di più, da tanti punti di vista.

Nel caso di mia madre, se avessi potuto migliorare le rughe ed il danno solare che aveva con procedure meno invasive, le avrei eseguite: non esistevano allora, e neanche oggi c’è una procedura o la somma di diverse procedure capaci di produrre un risultato di questo tipo dopo tanti anni.

Concludo con un’affermazione: “Laser ablativi, il risultato dura nel tempo!”

Ringrazio anticipatamente i tuoi commenti,

Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Ragazzo di 13 anni con nevus melanocitario congenito della coscia sinistra (foto 1).

Il paziente vuole eliminare la lesione per motivi estetici. Lui e i suoi genitori chiedono se è possibile eliminare in neo evitando la lunga cicatrice che gli è stata prospettata in diversi centri.
Riferiscono che il neo è stato seguito dal pediatra e dal dermatologo dalla nascita e, oltre ad aumentare in diametro con la crescita del ragazzo, non ha mai avuto cambiamenti preoccupanti.

L’esame clinico e dermatoscopico  ha evidenziato un neo melanocitario di circa 18 mm di diametro (foto 1a).

Abbiamo spiegato al paziente ed i suoi parenti che: è impossibile conoscere lo spessore dei nei congeniti melanocitari che a volte si estende in profondità sino al grasso. Spesso le cellule neviche melanocitarie raggiungono profondità diverse fra nei distinti e addirittura nello stesso neo (in nei congeniti giganti).
E’ stato chiarito che, molto probabilmente, sarebbero stati necessari diversi interventi mediante laser ablativi per poter, a volte, solo migliorare l’aspetto del neo. E’ stato anche spiegato che la nostra esperienza clinica e chirurgica ci orientava verso un neo di probabile estensione sino al derma reticolare/derma medio.
Sono stati d’accordo con questo tipo di soluzione con lo scopo di minimizzare la cicatrice.

PROCEDURA REALIZZATA: è stata iniettata anestesia locale infiltrativa ( lidocaina al 2% con adrenalina e bicarbonato) e, dopo aver massaggiato per circa 2 minuti è stato realizzato uno shaving con lama N°20 per eliminare parte dello spessore del neo (che avremmo potuto distruggere mediante laser con un danno termico che avrebbe indotto cicatrizzazione ipertrofica e che non ci avrebbe consentito di realizzare l’esame istologico).

L’asportazione tangenziale è stata realizzata non andando in profondità oltre il derma papillare/porzione superiore del derma reticolare seguita da elettrocoagulazione puntiforme  e immediatamente dopo ablazione mediante laser a CO2 in modalità di onda continua (molto ablativo e distruttivo) seguito da laser a CO2 in modalità superpulsata. Il laser a CO2 compie il vero ruolo ablativo.
Infine la superficie trattata con CO2, e circa 3mm intorno di pelle sana è stata trattata con laser a Erbim fondamentalmente per distruggere uno spessore di tessuto nel quale risiede parte del danno termico, per radicalizzare in profondità,  per minimizzare la possibilità di cicatrici ipertrofiche e per accorciare l’eritema post-operatorio.

La ferita è stata detersa con acqua ossigenata, coperta con uno strato sottile di vaselina bianca per evitare la crosta ed  infine con cerotto di carta antiallergico color pelle.
Sono state consegnate delle istruzioni a macchina, per la gestione del post-operatorio che, sino al ritorno in clinica, consistono nel detergere le ferite una volta al giorno con acqua ossigenata, asciugare, applicare vaselina 8per evitare croste) e ricoprire con cerotto.

La foto 2a evidenza il neo congenito prima dell’intervento.

La foto 2b mostra l’aspetto della zona trattata 3 mesi dopo. Il colore scuro che si osserva è fondamentalmente eritema e iperpigmentazione post-infiammatoria dovuta alla aggressiva ablazione realizzata.

La foto 2c evidenza il risultato 8 mesi dopo l’intervento. Notare che persiste ancora un lieve eritema e iperpigmentazione post-infiammatoria.

Le foto 2a1-2b1-2c1 evidenziano l’esame alla luce di Wood.

In 2b1, 3 mesi dopo, con luce di Wood confermiamo l’assenza di neo residuo e la presenza d’iperpigmentazione post-infiammatoria.
La foto 2c1 mostra la lieve iperpigmentazione post-infiammatoria presente 8 mesi dopo l’intervento.

COMMENTI: il risultato clinico è stato ottimo. È stato possibile eliminare il neo melanocitario congenito evitando una cicatrice evidente di, almeno 5 cm di lunghezza.
Come si può osservare in 2c, ancora 8 mesi dopo l’intervento è in corso la riparazione del danno prodotto dopo l’ablazione profonda.
L’ablazione ha prodotto un danno profondo. Se la gestione post-operatoria di questo tipo d’intervento non è accuratissima, si producono sempre, con certezza, cicatrizzazione ipertrofica e/o iperpigmentazione o ipopigmentazione.
E’ fondamentale per evitare cicatrici ipertrofiche e cheloidi l’uso precoce di cortisonici fluorati potenti in crema e unguento che, se indicati in modo sbagliato, ritardano la cicatrizzazione o producono atrofia, telangectasie e iperpigmentazione.
Per minimizzare la possibilità d’iperpigmentazione bisogna gestire in modo adeguato la ferita impiegando acido retinoico e creme depigmentanti. Noi impieghiamo acido azelaico e idrochinone.

Il trattamento di un neo di queste dimensioni in questo modo è particolarmente difficile e rischioso tanto per l’ablazione stessa come per la difficile e lunga gestione post-operatoria.

È molto più semplice, veloce e sicuro (nel garantire l’asportazione) l’impiego di tecniche escissionali. In questo caso una semplice losanga o una plastica a W doppia avrebbe risolto il problema ma la cicatrice risultante non avrebbe avuto mai l’aspetto del risultato ottenuto con la tecnica di ablazione mediante combinazione di laser che abbiamo impiegato.

Pur facendo losanghe, plastiche a “W” e altre ricostruzioni possibili per una lesione simile, a mio figlio l’avrei operato come a questo paziente impiegando questa modalità “minimanente invasiva ma massimamente ablativa”.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano