Bambina di 7 anni con lesione di vitiligo sul volto, stabile da oltre 3 anni, trattata nel 2002 con prova terapeutica mediante mini-innesti.

Al momento della prima visita, la madre riferisce che la lesione acromica non si è ripigmentata ulteriormente pur avendo applicato diversi trattamenti topici (includendo cortisonici e psoraleni.)

Abbiamo proposto ai genitori e realizzato una prova terapeutica con la quale avremmo applicato alcuni mini-innesti autologhi.

PROCEDURA REALIZZATA: è stata scelta una zona di circa 2 cm. di diametro sulla guancia. Applicando vibrazione per distrarre la piccola e per minimizzare il dolore (che è minimo) abbiamo realizzato  6 fori recipienti, separati circa 5 mm fra di loro, con laser ad Erbium, 20 W di potenza, spot di 2 mm, senza applicare anestesia. Il paziente avverte una lieve sensazione di bruciore che risulta molto più tollerabile dell’anestesia locale infiltrativa.

Il laser ad Erbium impiegato con questi parametri, elimina tutto lo spessore dell’epidermide e parte del derma superficiale, letto ideale per collocare i mini innesti e ci consente di evitare l’uso dei micro punch da 1,5 mm per realizzare ogni foro, con notevole risparmio di tempo e senza dover ricorrere all’anestesia locale infiltrativa. Un altro vantaggio dell’impiego del laser ad Erbium è che produce fori di uguale profondità e diametro.

L’immagine 1b mostra i 6 forellini realizzati.

Dopo aver anestetizzato una zona quadrata di circa 1 cm di lato, sulla pelle del gluteo, usando un punch da 1,2 mm, abbiamo ottenuto 6 microinnesti che sono stati depositati delicatamente sulla base di ogni foro, assicurandoci di mettere in contatto derma-derma.

L’immagine 1c mostra i 6 innestini in posizione.

L’ immagine 2a corrisponde al preoperatorio e la 2b al risultato 4 mesi dopo aver applicato i mini innesti.

E’ stato proposto ai genitori di trattare d tutta la zona impiegando la stessa modalità su tutta la zona. Considero questa tecnica una modalità semplice ed altamente efficace per il trattamento del vitiligo stabile.

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo- Chirurgo dermatologico
Milano

PROCEDURA REALIZZATA:
Dopo anestesia tronculare infraorbitaria sinistra e anestesia locale infiltrativa abbiamo realizzato uno shaving-biopsia a livello della base della lesione.

Dopo abbiamo realizzato un curettage energico sino ad arrivare a tessuto di consistenza sana ed infine cauterizzato la base di tutta la zona (foto 1b).

A continuazione, è stato trattato il difetto chirurgico e circa 4 mm di tessuto sano intorno, mediante laser a CO2 con lo scopo di distruggere in profondità e lateralmente quello che avremmo voluto asportare con bisturi in caso di escissione. Il CO2 è stato impiegato inizialmente con 1 pass in  modalità di onda continua, potenza 10 W, immediatamente dopo con 3 pass. in modalità superpulsata, 18 W di potenza. Infine tutta la zona è stata trattata mediante 2 pass. di laser ad Erbium, potenza  20 W.
Il difetto risultante è stato fatto cicatrizzare per seconda intenzione.

La foto 1c evidenza i risultati 45 giorni dopo l’intervento.

La foto 2a e la 2b mostrano rispettivamente il prima e dopo 18 mesi dall’intervento.

Notare che non c’è distorsione ne asimmetria. Il risultato estetico è molto soddisfacente.
Sappiamo dalla sorella della paziente, membro del team con il quale lavoravamo in ospedale, che 4 anni dopo, non c’è stata recidiva.

Come l’avresti trattata?
Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 72 anni con cheratosi seborroica del naso (foto 1a) che consulta per motivi estetici.

PROCEDURA REALIZZATA: Dopo l’antisepsi sono stati applicati circa 2 ml. di soluzione anestetica (lidocaina al 2%, adrenalina e bicarbonato  di sodio), con un ago 30Gx25 mm.
Per minimizzare il dolore durante l’infiltrazione, impieghiamo una lente d’ingrandimento frontale che ci aiuta a introdurre il sottile ago attraverso un poro per, una volta nel sottoderma, iniettare molto lentamente. Procedendo in questo modo, tanto la puntura come l’infiltrazione sono tollerabilissimi.

E’ stato realizzato uno shaving-biopsia seguito da un delicato curettage, impiegando la stessa lama 15 usata per l’escissione tangenziale (foto 1b).

Per evitare di cauterizzare e così poter accorciare l’eritema post-operatorio abbiamo applicato cloruro di alluminio al 40% come emostatico.
A continuazione, sulla superficie trattata con curettage, e circa 2 mm di pelle sana intorno, abbiamo applicato un pass di laser a Erbium, potenza 10 W, spot rotondi di 4 mm. e sovrapposizione di circa 50%, per aiutare a radicalizzare ed evitare recidive.

La foto 1c (pur sembrando una foto fatta mesi dopo l’intervento) è stata scattata immediatamente dopo il trattamento con l’Erbium.

Come tratti una lesione simile cercando ottimi risultati e poca morbilità?

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 54 anni con Carcinoma basocellulare solido sul dorso del naso. (foto 1).

d1	d2

Abbiamo deciso di evitare la classica ricostruzione mediante il lembo di avanzamento osservato nella foto d1.
Ormai da quando Vincent Peng propose il suo Modified pinch flap, specificamente nato per riparare lesioni localizzate sul dorso del naso, non usiamo il lembo di avanzamento perché è più lungo, ha un pedicolo più stretto e con questo rischio di necrosi a livello distale del lembo. Il lembo di Peng è corto e di pedicolo largo, come si osserva nella foto d2; il rischio di necrosi è in pratica inesistente se i tessuti vengono gestiti appropritamente durante l’intervento.
In d1 la lunghezza del lembo e circa 3:1 quella del diametro, in d2 è circa 1,25-1,5:1.

Le incisioni realizzate su d1 sono perpendicolari alle linee di tensione, rughe del naso o linee di Langher (vedere foto d1) mentre le incisioni realizzate in d2 sono in gran parte parallele alle linee descritte. Come sappiamo, le cicatrici situate parallele alle linee descritte producono migliori risultati estetici.

PROCEDURA REALIZZATA:

Dopo aver realizzato il disegno includendo asportazioen e lembo per ricostruire (immagine 1a) è stata applicata anestesia locale infiltrativa (lidocaina al 2%, adrenalina 1:100.000 e bicarbonato).
La zona è stata massaggiata per 2-3 minuti per diffondere l’anestesia e per ottenere la vasocostrizione desiderata.
La lesione è stata asportata in blocco. Sono stati incisi i due piccoli lembi, realizzata emostasia puntiforme e, dopo aver decollato intorno ai lembi, il difetto è stato ricostruito senza tensione (immagine 1b). Notare la dimensione dei due piccoli lembi.
Nella foto 1c osserviamo il risultato 12 mesi dopo l’intervento di chirurgia minimamente invasiva.

COMMENTO: I lembi usati sono di pedicolo largo e di poca lunghezza e inoltre sono avanzati e ruotati poco, motivo per il quale il modified pinch flap sia un lembo che offre diversi vantaggi fra i quali: pochi rischi di necrosi distale ed ottimi risultati estetici.
Questo modo ricostruttivo consente di riparare grossi difetti in zone con limitata disponibilità di tessuto o in zone dove il tessuto è poco mobile come nel caso del cuoio capelluto, particolarmente a livello occipitale.

In questa stessa sezione troverete un caso di riparazione di un difetto circolare di 5,5 cm a livello occipitale (fra le zone più difficili da riparare!) dopo l’asportazione di un voluminoso carcinoma basocellulare solido pigmentato ulcerato.

Considero che questo lembo sia uno di quelli senza il quale il chirurgo ricostruttivo avrebbe un’importante arma in meno.
Se non lo conosci, dovresti praticarlo sulla zampa di maiale!

Contattaci per qualsiasi chiarimento.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 61 anni, fototipo II, con un carcinoma basocellulare ulcerato del padiglione auricolare.

Come lo tratteresti?

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti,
Nella prossima edizione, troverai il come l’ho trattato.

Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Foto 1	Foto 1a

La lesione è asintomatica,

DIAGNOSI CLINICA: Nevus telangiectasico (angioma capillare).

Come la tratteresti?

Cosa Suggerisci?

Ringrazio anticipatamente la vostra partecipazione ed i vostri commenti.

Cordialmente,

Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Donna di 61 anni che viene in studio con lo scopo di eliminare 7 nei antiestetici sul volto, 3 nei sul mento, 3 sul lato sinistro del collo e uno sul trago dell’orecchio sinistro (foto 1).

La paziente riferisce che queste lesioni sono presenti da oltre quarant’anni senza aver subito cambiamenti.
Richiede di voler essere trattata con laser per poter ottenere i risultati di suo figlio, da noi operato circa un anno prima.

L’esame clinico ha evidenziato  nei compatibili con la diagnosi di nei dermici o composti (foto 1, 2a, 3b).

PROCEDURA REALIZZATA: è stata iniettata anestesia in ogni lesione impiegando circa 4 ml di lidocaina al 2% con adrenalina e bicarbonato e, dopo aver massaggiato per circa 1 minuto ogni zona infiltrata, è stato realizzato uno shaving mediante lama N°15.

Realizziamo lo shaving non andando in profondità oltre il livello della superficie cutanea che circonda il neo in modo tale da evitare cicatrici depresse (immagine 1b).
Se necessario, completiamo l’asportazione di resti del neo mediante forbice curva piccola. L’obbiettivo dello shaving è quello di produrre una superficie completamente liscia che continua impercettibilmente sul tessuto circondante la ferita.
Di seguito, realizziamo emostasia o con alluminio cloruro al 40% in soluzione acquosa (sufficiente per il sanguinamento a nappo) e, se necessario, impieghiamo elettrocoagulazione in modo puntiforme minimizzando il danno termico che prolungherebbe l’eritema post-operatorio.
Dopo l’emostasia trattiamo la ferita e circa 2 mm di pelle sana intorno mediante laser a Erbium, con una potenza di 4 Watt, 2 pass (l’immagine 1b è stata fatta dopo il trattamento con l’Erbium), con lo scopo di radicalizzare in profondità e produrre un blending fra la ferita ed il tessuto sano.

Le ferite con acqua ossigenata e coperte con uno strato sottile di vaselina bianca per evitare la crosta ed  infine applichiamo del cerotto di carta antiallergico color carne.
Consegniamo delle istruzioni al paziente scritte a macchina per la gestione del post-operatorio che, sino al ritorno in clinica, consistono nel detergere le ferite una volta al giorno con acqua ossigenata, asciugare, applicare vaselina e coprire con cerotto.

La foto 1c evidenza l’aspetto delle ferite dopo 10 giorni dall’intervento.

L’esame istologico è stato compatibile con nevi dermici e composti.

La foto 2a mostra i nei multipli presenti nel pre-op e la 2b il risultato dopo un anno dal trattamento, in proiezione laterale.

In 3a vediamo i nei prima dell’intervento e, in 3b, il risultato dopo un anno dal trattamento, in proiezione anteriore.

Abbiamo trattato tutti i nei in un’unica sessione per minimizzare il numero di interventi, perdita di tempo e costi per il paziente e per la struttura.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 67 anni con multipli angiomi venosi delle labbra. Vorrebbe eliminare le sue lesioni vascolari per motivi estetici.

TRATTAMENTO REALIZZATO:
dopo antisepsi e anestesia tronculare infraorbitaria e mentoniera, abbiamo tagliato impiegando una forbice curva, a livello della base di ogni lesione, -come se fosse uno shaving, ma con forbice- in  modo tale da produrre una superficie completamente liscia.
Immediatamente dopo e stata realizza l’emostasia impiegando un elettrocauterizzatore con punta molto sottile in modo puntiforme, per evitare danno termico innecessario.
A continuazione abbiamo trattato la base di ogni lesione con laser CO2 in modalità di onda continua, potenza 10 W, spot di diametro variabile 5-10 mm.

La foto 1b è stata fatta dopo aver passato su ogni zona trattata il laser a CO2 e, immeditamente dopo, con 2 pass. di laser a Erbium, potenza 17 W, spot di 4mm, con lo scopo di accorciare la durata dell’eritema e la morbilità postoperatoria dovuta al danno termico prodotto dalla cauterizzazione e dal CO2 di onda continua.

La foto 1c evidenza il risultato un anno dopo l’intervento di chirurgia minimamente invasiva.

E tu, come l’avresti trattato?

Grazie anticipate per il tuo tempo e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Foto 1	Foto 2

Donna di a. 63, diabetica insulino-dipendente ben controllata, con estesa ulcera cutanea a manicotto di 8 anni di evoluzione che interessa una vasta zona della della gamba sinistra (foto 1 e 2).

La paziente riferisce che l’ulcera è stata trattata in modo scrupoloso, da quando si manifestò, seguendo le istruzioni del medico curante e dell’endocrinologo e, pur avendo provato e seguito tutte le alternative topiche possibili ed innovative, non ha osservato un miglioramento importante e duraturo.

Procedura realizzata: l’ulcera è stata trattata in 3 tempi chirurgici.

Non abbiamo impiegato anestesia locale sulla zona ulcerata perché non essendoci l’epitelio non ci sono recettori per il dolore ed il trattamento è molto ben tollerato senza anestesia.  Abbiamo impiegato anestesia locale infiltrativa a livello della coscia per prelevare i piccoli innesti impiegati.

Nella prima procedura abbiamo trattato la zona anteriore della gamba.

È stata trattata tutta la superficie dell’ulcera mediante un pass. di Laser a CO2 superpulsato seguito da un pass. di laser ad Erbium con lo scopo di produrre una toilette chirurgica non sanguinante, rimuovere le secrezioni, eliminare il tessuto di granulazione esuberante ed  ottenere una superficie più asciutta (di aspetto più opaco nella foto 1a) dove poter applicare i multipli innesti di spessore totale di circa 10×4 mm.

I margini esterni degli innesti sono stati incollati alla superficie impiegando ciacranilato per uso medico (anche se l’Attack o colla attaccatutto può compiere perfettamente la stessa funzione) che consente di mantenere gli innesti in zona anche essendoci secrezione a posteriori, minimizzandone la caduta ed aumentandone l’irrorazione. Un altro vantaggio del ciacranilato è che consente di mobilizzare il paziente rendendo possibile il ritorno a casa in tempi più brevi, con evidente riduzione dei costi di gestione per gli enti ospedalieri.

Abbiamo applicato garza vasellinata e bendaggio che non viene rimosso per 3 giorni.

In seguito il paziente in casa, mattina e sera, applica impacchi di acqua, iodio ed aceto sino ad epitelizzazione avvenuta. La foto 1b è stata fatta 45 giorni dopo il primo intervento.

La foto 1c evidenza il risultato dopo una terza procedura simile a quella appena descritta (dove è stata trattata la zona ulcerata residua intorno alla gamba).

Nella prima procedura abbiamo trattato la zona postero-laterale della gamba.

È stata realizzata una procedura mediante laser CO2 ed Erbium come nella prima procedura ed innesti, ma oltre agli innesti sopra descritti ne abbiamo anche impiegatoaltri di spessore parziale a rete ottenuti con microtomo.

Entrambi i tipi di innesti si apprezzano bene nella foto 2b.

I margini dei 2 tipi di innesti sono stati fissati con ciacranilato e la zona è stata coperta e trattata nel post-op. immediato in modo simile a come descritto sopra per la prima procedura.

La foto 2c evidenza il risultato dopo una terza procedura simile a quella appena descritta (dove è stata trattata la zona ulcerata residua intorno alla gamba).

La chirurgia minimamente invasiva-laser assistita, ben impiegata, consente di ottenere ottimi risultati nel trattamento di ulcere croniche.

Cordiali saluti e grazie anticipate per i vostri commenti.

Vito Abrusci

Dermatologo-Chirurgo Dermatologico

Milano

Quieres leer este caso en castellano?… se sugiere entrar en:

http://piel-l.org/blog/archives/10573#more-10573 para leer la presentaciòn del caso clìnico.