Ragazzo di 17 anni, fototipo II, con acne papulare moderato.

L’acne è iniziato quando aveva 13 anni con comedoni  infiammati e, in circa un anno, si è trasformato nel tipo di acne che osservi nella foto 1a.
Riferisce aver ricevuto diversi tipi di trattamento topici ed antibiotici via orale con i quali migliorava, ricadendo fondamentalmente dopo la sospensione degli antibiotici.

Come lo tratteresti?
Useresti trattamenti topici e/o sistemici?
Quale antibiotico usi e con che schema di trattamento?

Nella prossima edizione di skinblog-it.com, il come l’ho trattato.
Grazie anticipate per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Paciente femenina de 25 años de edad quien es referida por su ginecólogo por presentar dermatosis localizada en area perianal, caracterizada por máculas hipocrómicas.
No sabe fecha de aparición.

¿Cuál es tu diagnóstico?
¿Cuál seria tu plan terapéutico?

Saludos desde Valencia (Venezuela),
Raquel  Ramos M.
Dermatòloga

Enfermedad actual: Paciente masculino de 45 años de edad, natural de Valencia, Venezuela quien inicia enfermedad actual hace siete años, acude al Consultorio Privado de la Dra. Concetta D´Alessandro, Valencia, Venezuela.

La parte clìnica fuè presentada en la anterior ediciòn de skinblog. Para su comodidad reproponemos las fotos y seguidamente los procedimientos realizados para corroborar el diagnòstico.

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig.5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 10

Caso presentado previo consentimiento informado del paciente.

Estudios paraclínicos:

• Laboratorio: Dentro de límites normales.
• Estudio bacteriológico: Se ordena realizar frotis de linfa para investigar micobacterias (coloración de Ziehl-Neelsen).

Fig. 11: Se realiza frotis en pabellones auriculares, codos y rodillas (sitios más fríos del cuerpo) efectuando isquemia con pinza curva. También se toma hisopado en fosas nasales. 1

Fig. 12: Al lograr la isquemia se realiza pequeña incisión y se toma la linfa o líquido tisular. 1

Fig. 13: Se procede a realizar extendido sobre lámina portaobjeto identificando el sitio de la toma de muestra con lápiz de diamante. 1

Fig. 14: El primer paso de la coloración de Ziehl-Neelsen es fijar la muestra en la lámina portaobjeto con calor. 1

Fig. 15: Colocar sobre toda la lámina portaobjeto colorante fucsina fenicada. 1

Fig. 16: Calentar el colorante hasta emitir vapor y colorear por 20 minutos. 1

Fig. 17: Concluido los 20 minutos se retira el colorante y se lava con agua. 1

Fig. 18: Se decolora con alcohol ácido hasta eliminar toda la fucsina fenicada. 1

Fig. 19: Lavar con agua hasta retirar todo el alcohol ácido. 1

Fig. 20: Se contracolorea con azul de metileno por 5 minutos. 1

Fig. 21: Lavar con agua hasta retirar todo el azul de metileno y se deja secar. 1

Fig. 22: Observar al microscopio con objetivo de inmersión (100x) y buscar los bacilos ácido alcohol resistentes sueltos o agrupados en globis (bacilos coloreados de rojo). 1

• Estudio histopatológico:

Fig. 23: Biopsia (H-E 100x). Hiperqueratosis laminar ortoqueratótica, epitelio irregularmente adelgazado y rectificado, presencia de banda de Unna, granuloma macrofágico variablemente vacuolado parcialmente invadido por células linfoide, anexos lesionados. 1

Fig. 24: Biopsia (Fite-Faraco 100x). 1

Fig. 25: Biopsia (Fite-Faraco 1000x). BH 6 + 50% formas sólidas (3 cortes). 1

Diagnóstico: Lepra Lepromatosa.

Tratamiento: Se refiere al Dr. Eusebio Plasencia (Dermatología Sanitaria, Valencia) quien inicia Poliquimioterapia OMS-Hansen: Rifampicina, Clofazimina y Dapsona. Emoliente corporal dos veces al día.

Por favor no duden en contactarnos en caso de cualquier tipo de aclaraciòn, comentario o sugerencia.

Per favore, non dubitate a contattarci per chiarimenti, commenti o suggerimenti,

Cordialmente,
Fernando Gómez Daza
Valencia, Venezuela

Bambina di 7 anni con lesione di vitiligo sul volto, stabile da oltre 3 anni, trattata nel 2002 con prova terapeutica mediante mini-innesti.

Al momento della prima visita, la madre riferisce che la lesione acromica non si è ripigmentata ulteriormente pur avendo applicato diversi trattamenti topici (includendo cortisonici e psoraleni.)

Abbiamo proposto ai genitori e realizzato una prova terapeutica con la quale avremmo applicato alcuni mini-innesti autologhi.

PROCEDURA REALIZZATA: è stata scelta una zona di circa 2 cm. di diametro sulla guancia. Applicando vibrazione per distrarre la piccola e per minimizzare il dolore (che è minimo) abbiamo realizzato  6 fori recipienti, separati circa 5 mm fra di loro, con laser ad Erbium, 20 W di potenza, spot di 2 mm, senza applicare anestesia. Il paziente avverte una lieve sensazione di bruciore che risulta molto più tollerabile dell’anestesia locale infiltrativa.

Il laser ad Erbium impiegato con questi parametri, elimina tutto lo spessore dell’epidermide e parte del derma superficiale, letto ideale per collocare i mini innesti e ci consente di evitare l’uso dei micro punch da 1,5 mm per realizzare ogni foro, con notevole risparmio di tempo e senza dover ricorrere all’anestesia locale infiltrativa. Un altro vantaggio dell’impiego del laser ad Erbium è che produce fori di uguale profondità e diametro.

L’immagine 1b mostra i 6 forellini realizzati.

Dopo aver anestetizzato una zona quadrata di circa 1 cm di lato, sulla pelle del gluteo, usando un punch da 1,2 mm, abbiamo ottenuto 6 microinnesti che sono stati depositati delicatamente sulla base di ogni foro, assicurandoci di mettere in contatto derma-derma.

L’immagine 1c mostra i 6 innestini in posizione.

L’ immagine 2a corrisponde al preoperatorio e la 2b al risultato 4 mesi dopo aver applicato i mini innesti.

E’ stato proposto ai genitori di trattare d tutta la zona impiegando la stessa modalità su tutta la zona. Considero questa tecnica una modalità semplice ed altamente efficace per il trattamento del vitiligo stabile.

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti.
Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo- Chirurgo dermatologico
Milano

La frequentazione di Skinblog mi sta facendo apprendere molte cose interessanti. Innanzitutto, sto apprezzando la solidarietà che esiste fra straordinari Professionisti particolarmente esperti nella chirurgia dei tumori della pelle e nella chirurgia estetica ricostruttiva, una solidarietà che sorprende perchè molto spesso, come succede in quasi tutti gli ambienti di lavoro, fra esperti della stessa materia si crea una sorta di antagonismo e di gelosia, qualche volta perfino di invidia, che frena il progresso.

I partecipanti a questo Blog, invece, si scambiano tranquillamente opinioni ed esperienze, suggerimenti ed appunti che consentono, soprattutto in casi particolarmente difficili, di migliorare le tecniche di intervento e di ricorrere alle reciproche conoscenze e perizie al solo scopo di favorire il benessere dei pazienti.

Non ho riscontrato, finora, nessuna espressione di invidia per certi risultati, veramente eccezionali, mostrati dalle fotografie che – a chi come me non è assolutamente esperto nella materia – sembrano dei veri e propri miracoli, ma che gli autori espongono e sviluppano come se si trattasse della cosa più semplice e normale del mondo.

La cosa ancora più straordinaria, poi, è che gli scambi di opinioni e di consigli avvengono tra professionisti che vivono ed operano in diverse parti del mondo, in realtà completamente eterogenee, sia dal punto di vista della civiltà che della cultura, delle tradizioni e del progresso, ma che sembrano conoscersi come vecchi amici, scambiandosi pareri, fotografie, tecniche di intervento e sperimentazioni nell’uso dei laser e dei medicinali, con grande cordialità e reciproca stima.

La seconda constatazione a cui mi porta la lettura delle varie sezioni del Blog è che, mentre in alcune nazioni della fascia tropicale, dove il problema delle lesioni della pelle è certamente più grave che non nelle altre regioni del mondo, il ricorso agli specialisti del settore è generalmente più frequente, giacché più frequente è l’evolversi di lesioni in tumori maligni, in Italia esiste un divario tra il Nord ed il Sud dell’Italia nell’affrontare il tema delle lesioni della pelle, che non trova altra giustificazione se non nella tradizionale rassegnazione della gente del sud oppure nella sua pigrizia,  quando non si tratti di vera e propria paura del bisturi e del laser.

Nel sud della penisola, infatti, non c’è ancora una vera e propria cultura che provochi allarme, rifiuto o anche soltanto insofferenza nei confronti di quelle lesioni, spesso solo benigne, che deturpano il volto e le mani.

Vedo, infatti, uomini, donne e molto spesso anche bambini, che si portano in giro lesioni, a volta anche notevoli, sul naso, sulla fronte, sulle guance, sulle orecchie e sulle mani, senza avvertire il bisogno di eliminarle e tuttavia vergognandosi evidentemente di mostrarle, anche quando ormai vi hanno fatto l’abitudine.

Grossi nevi, tumefazioni, pustole, brufoli, foruncoli, porri, verruche, escrescenze di varie dimensioni, che potrebbero essere eliminati facilmente e senza alcuna conseguenza, grazie alle prodigiose capacità manuali degli specialisti o all’uso di laser estremamente sofisticati, continuano invece a fare antipatica mostra di sè, sia sulla pelle di uomini che di donne del sud, provocati dall’esposizione più frequente al sole oppure da vere e proprie malattie endemiche  della pelle.

Che dire poi di quei solchi profondi e irregolari, che nulla hanno a che vedere con le normali rughe dell’età, ma che finiscono con l’imbruttire il volto di giovani donne e di altrettanto giovani uomini, provocati molto spesso dall’acne o da altri fenomeni flogistici della pelle del viso?

Un esempio della strana indifferenza di fronte a certe lesioni, non me ne voglia, è il grande calciatore barese Antonio Cassano che mostra un viso, altrimenti gradevole, devastato da quei fenomeni di cui ho detto, che un’attenta tecnica chirurgica potrebbe ridurre, se non addirittura eliminare.

Anche il nostro Presidente della Repubblica mostra da sempre sul viso alcune lesioni, certamente conseguenti all’età, che rovinano i primi piani televisivi e che non è affatto difficile rimuovere, come mostrano i numerosi e brillanti risultati offerti dai frequentatori del Blog.

Oltretutto, questi personaggi pubblici, così spesso mostrati dalla stampa e dalle televisioni, non fanno, all’estero, una buona pubblicità alla sanità italiana, come se da noi non ci fossero quegli straordinari chirurghi della pelle che su questo Blog mostrano le loro miracolose conquiste e le strepitose vittorie sui guasti che il tempo, l’età e le predisposizioni genetiche provocano alla nostra meravigliosa pelle.

Spero di essere smentito, nel tempo, continuando a collaborare, sia pure da assoluto incompetente a questo importante strumento di divulgazione e di crescita: ma in questa nuova e singolare esperienza non posso fare a meno di ringraziare quanti partecipano al blog con le loro competenze e abilità, esprimendo la mia ammirazione per il loro prezioso esempio di modestia e per il grande contributo di esperienza e di cultura di cui, con loro, mi sto arricchendo.

Alirio Diaz de Antonio Lauro “Vals Venezolano No.2”

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Un solo pueblo: “Quièn ha visto negro como yo”

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Beatles Go Baroque: “Here Comes the Sun”

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Bobby Mc Ferrin & Yo Yo Ma: “Ave Maria”

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Chico Buarque – Vinicius de Moraes: “Valsinha”

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Donna di 61 anni, fototipo V, con voluminoso Carcinoma basocellulare solido pigmentato ulcerato, localizzato a livello occipitale, apparso circa 10 anni prima di venire in studio (foto 1).

PROCEDURA REALIZZATA:
Dopo aver realizzato tricotomia (foto 1a) e applicato anestesia locale infiltrativa (lidocaina al 2%, adrenalina 1:100.000 e bicarbonato), la zona è stata massaggiata per circa 5 minuti per diffondere l’anestesia e per ottenere un’ottima vasocostrizione.
La lesione è stata asportata in blocco, con margini oncologici di circa 4mm di pelle sana intorno (foto 1b).
Una volta valutata la disposizione di tessuto e le possibilità ricostruttive della zona, caratterizzata da un cuoio capelluto con pochissima mobilità, è stato deciso ricostruire il difetto impiegando tessuto della vicinanza.

Per ricostruire impiegando il cuoio capelluto circostante ci siamo proposti di avanzare e ruotare la pelle in senso caudale e mediale, come osservato nella figura 1b1.
Per rendere concreto questo proposito abbiamo deciso di realizzare una ricostruzione impiegando un modified pinch flap, come descritto nel caso del paziente con il carcinoma basocellulare del dorso nasale (vedere Chirurgia dermatologica, Sezione Ricostruzione e riparazione, in questa edizione di skinblog-it).  I lembi mobilizzati sono stati simili a quelli disegnati in verde nella figura 1b2.
La porzione di tessuto che è stata avanzata e ruotata verso la nuova sede è disegnata in verde chiaro nella figura 1b3.

In 1b vediamo il difetto operatorio e in 1c la ricostruzione appena realizzata.

In 2a si osserva la lesione preoperatoria e in 2c il risultato dopo 2 anni dalla ricostruzione.

La ricostruzione è stata relativamente facile rispetto ad altre possibilità ricostruttive che consentono di riparare un difetto di queste dimensioni in quella particolare sede.
La riparazione è stata realizzata nella sala operatoria del mio studio di Caracas, in anestesia locale, alla fine degli anni’80. Il mio aiuto è stato la Dr.ssa Paola Pasquali allora appena laureata in Medicina e Chirurgia, oggi è un’affermata dermatologa, esperta in Criochirurgia.

Questo caso è stato pubblicato in Dermatologic Surgery and Oncology (oggi Dermatologic Surgery) per dimostrare che l’affermazione del Dr. Peng, padre di questo eccezionale lembo, quando suggeriva che questo tipo di ricostruzione non era suggerita “for hair bearing areas” non è valida poichè più follicoli pelosi di questa zona, impossibile.
Da quando Peng pubblicò questo lembo, l’ho usato per riparare difetti di diverse dimensioni, in diverse zone anatomichei.
Lo ritengo straordinario per il cuoio capelluto ma è molto valido per riparare grandi difetti sul tronco o sugli arti dopo asportazione di carcinomi o melanomi.

Prendici contatto per qualsiasi chiarimento.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 54 anni con Carcinoma basocellulare solido sul dorso del naso. (foto 1).

d1	d2

Abbiamo deciso di evitare la classica ricostruzione mediante il lembo di avanzamento osservato nella foto d1.
Ormai da quando Vincent Peng propose il suo Modified pinch flap, specificamente nato per riparare lesioni localizzate sul dorso del naso, non usiamo il lembo di avanzamento perché è più lungo, ha un pedicolo più stretto e con questo rischio di necrosi a livello distale del lembo. Il lembo di Peng è corto e di pedicolo largo, come si osserva nella foto d2; il rischio di necrosi è in pratica inesistente se i tessuti vengono gestiti appropritamente durante l’intervento.
In d1 la lunghezza del lembo e circa 3:1 quella del diametro, in d2 è circa 1,25-1,5:1.

Le incisioni realizzate su d1 sono perpendicolari alle linee di tensione, rughe del naso o linee di Langher (vedere foto d1) mentre le incisioni realizzate in d2 sono in gran parte parallele alle linee descritte. Come sappiamo, le cicatrici situate parallele alle linee descritte producono migliori risultati estetici.

PROCEDURA REALIZZATA:

Dopo aver realizzato il disegno includendo asportazioen e lembo per ricostruire (immagine 1a) è stata applicata anestesia locale infiltrativa (lidocaina al 2%, adrenalina 1:100.000 e bicarbonato).
La zona è stata massaggiata per 2-3 minuti per diffondere l’anestesia e per ottenere la vasocostrizione desiderata.
La lesione è stata asportata in blocco. Sono stati incisi i due piccoli lembi, realizzata emostasia puntiforme e, dopo aver decollato intorno ai lembi, il difetto è stato ricostruito senza tensione (immagine 1b). Notare la dimensione dei due piccoli lembi.
Nella foto 1c osserviamo il risultato 12 mesi dopo l’intervento di chirurgia minimamente invasiva.

COMMENTO: I lembi usati sono di pedicolo largo e di poca lunghezza e inoltre sono avanzati e ruotati poco, motivo per il quale il modified pinch flap sia un lembo che offre diversi vantaggi fra i quali: pochi rischi di necrosi distale ed ottimi risultati estetici.
Questo modo ricostruttivo consente di riparare grossi difetti in zone con limitata disponibilità di tessuto o in zone dove il tessuto è poco mobile come nel caso del cuoio capelluto, particolarmente a livello occipitale.

In questa stessa sezione troverete un caso di riparazione di un difetto circolare di 5,5 cm a livello occipitale (fra le zone più difficili da riparare!) dopo l’asportazione di un voluminoso carcinoma basocellulare solido pigmentato ulcerato.

Considero che questo lembo sia uno di quelli senza il quale il chirurgo ricostruttivo avrebbe un’importante arma in meno.
Se non lo conosci, dovresti praticarlo sulla zampa di maiale!

Contattaci per qualsiasi chiarimento.

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Uomo di 61 anni, fototipo II, con un carcinoma basocellulare ulcerato del padiglione auricolare.

Come lo tratteresti?

Ringrazio anticipatamente i vostri commenti,
Nella prossima edizione, troverai il come l’ho trattato.

Cordialmente,
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano

Donna di 43 anni, fototipo II, con multiple cicatrici lineari depresse sul labbro superiore, alcune molto profonde, secondarie a elettrodepilazione realizzata in modo inappropriato.
La paziente chiede di voler migliorare l’aspetto antiestetico delle cicatrici.

Valutate le caratteristiche delle cicatrici, le abbiamo considerando troppo profonde per pensare a soluzione mediante laser resurfacing ablativo aggressivo (avremmo dovuto realizzare non meno di 2-3 procedure con la conseguente morbilità, costi, ecc) motivo per il quale è stato deciso di realizzare una procedura molto più minimamente invasiva: subcision .
Subcision (viene da SUBCutaneous inCISIONless). La tecnica consiste nel recidere la fibrosi sottostante le cicatrici, spesso impiegando un particolare  ago 18G -Nokor^® needle- che ha una punta appiattita e affilata (simile alla forma della lama 11).

Le cicatrici depresse di questo tipo sono causate da una retrazione della cute, con perdita del derma, dovuta ad aderenze ai tessuti più profondi. Se queste aderenze fibrotiche vengono recise, lo spessore della cute sovrastante si libera e, non essendoci la tensione prodotta dalla fibrosi cicatriziale che tiene tirato verso giù, la parte più depressa delle cicatrici potrebbe elevarsi.
Inoltre, lo spazio creatosi nel derma e/o sottocutaneo dal trauma meccanico, inizialmente riempito di siero e sangue uscito dai vasi traumatizzati con la subcision, viene ulteriormente sostituito da tessuto fibroso neoformato, che spesso migliora e persino risolve diversi inestetismi.

PROCEDURA REALIZZATA:
- Anestesia tronculare infraorbitaria.

- Disegno delle rughe ad essere trattate (vedere foto 1b).

-Subcision di ogni ruga marcata entrando a livello dell’unione muco cutanea. Abbiamo impiegato un normale ago 18Gx1,5” con il quale siamo entrati molto superficialmente  ed entrando ed uscendo con l’ago in modo parallelo alla superficie delle rughe, abbiamo reciso le aderenze fibrotiche e tutto il tessuto situato da praticamente appena sotto l’epitelio sino all’inizio del sottocute. La foto 1c evidenza l’aspetto del labbro appena finita la procedura.

La foto 1d evidenza il risultato 6 mesi dopo aver realizzato la procedura.

L’immagine 2a mostra l’aspetto pre-operatorio e la 2b il risultato 6 mesi dopo il trattamento.

Considero che il risultato non è inferiore a quello che avremmo ottenuto con un laser resurfacing molto ablativo impiegando 2 pass di laser a CO2 superpulsato ad alta potenza seguito da 2 pass di Erbium ad alta potenza con sovrapposizioni di oltre il 50% degli spot.
Realizzando un’altra procedura il risultato migliorerebbe ulteriormente.

Avresti trattato la paziente in un altro modo?
E adesso cosa faresti?
Inietteresti un filler? di che tipo?
Hai qualche domanda o commento su subcision?

Grazie anticipate per i tuoi commenti e per aver messo la tua esperienza a disposizione degli altri,
cordialmente.
Vito Abrusci
Dermatologo-Chirurgo Dermatologico
Milano